病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ppt課件
《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ppt課件》由會(huì)員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ppt課件(53頁(yè)珍藏版)》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),1,質(zhì)量檢查原則,公平、公正、公開(kāi) 按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行檢查 嚴(yán)格按照《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》檢查裁定 注重內(nèi)涵質(zhì)量的審核,2,檢查科室,綜合醫(yī)院——內(nèi)科(包括:心內(nèi)、腎內(nèi)、消化、呼吸、神內(nèi)) 外科(包括:普外、泌尿、胸外、骨科或神外) 婦科(不包括產(chǎn)科) 專科醫(yī)院——重點(diǎn)科室,3,檢查范圍(出院病歷),2011年3月14日以后至2011年5月31日期間住院并出院的病歷10份;住院時(shí)間不少于10天(內(nèi)科、外科病歷各5份,其中ICU相關(guān)病歷4份) 手術(shù)科室病歷要求全麻術(shù)后病歷(包括死亡病歷2份,內(nèi)科系統(tǒng)及外科系統(tǒng)各一份),4,檢查范圍(運(yùn)行病歷),5份:內(nèi)科病歷2份,外科病歷3份 住院時(shí)間不少于7天 手術(shù)科室病歷要求全麻術(shù)后病歷。,5,檢查內(nèi)容,核心制度落實(shí)(四項(xiàng)內(nèi)容) 醫(yī)療安全目標(biāo)(三項(xiàng)內(nèi)容) 診療技術(shù)及合理用藥(兩項(xiàng)內(nèi)容) 臨床基礎(chǔ)與規(guī)范(六項(xiàng)內(nèi)容),6,核心制度落實(shí),三級(jí)查房 病例討論 搶救記錄 會(huì)診及交接班,7,三級(jí)查房評(píng)價(jià),上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn) 對(duì)疾病的診斷分析、鑒別診斷及指導(dǎo)治療的治療原則具體依據(jù)與分析 主治醫(yī)師日常查房?jī)?nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變及檢查結(jié)果的分析,明確診療措施,評(píng)價(jià)診療效果 審核下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷,8,三級(jí)查房評(píng)價(jià),主(副)主任醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成 副主任以上醫(yī)師查房應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析及對(duì)診療的意見(jiàn) 解決科內(nèi)診斷不清,治療不順利或急危重、疑難病者的診療,在診治疾病及搶救中起到把關(guān)作用。 對(duì)有教學(xué)意義的病例進(jìn)行必要的示教。 介紹當(dāng)前國(guó)內(nèi)外本專業(yè)發(fā)展的新動(dòng)態(tài)。,9,三級(jí)查房——提示,無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄或上級(jí)醫(yī)師首次查房未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)扣分,10,病例討論評(píng)價(jià) ——疑難病歷討論,對(duì)確診困難或療效不確切的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,應(yīng)具體記錄討論內(nèi)容。 討論內(nèi)容包括病情及診斷分析、進(jìn)一步需做的檢查、下一步治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。 要有主持人小結(jié)意見(jiàn)。,11,病例討論評(píng)價(jià) ——手術(shù)前病歷討論,對(duì)病情較重患者或手術(shù)難度較大的手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前討論。 新開(kāi)展的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。 探查術(shù)要有術(shù)前討論。 應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析。 要有主持人小結(jié)意見(jiàn)。,12,病例討論評(píng)價(jià) ——死亡病歷討論,每例死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。 病人住院至病情惡化前后給予的治療及治療后的病情變化。 對(duì)于死亡原因及搶救措施的分析。 國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果和方法效果的的分析。 要有主持人小結(jié)意見(jiàn),13,病例討論——提示,無(wú)死亡病例討論單項(xiàng)扣分,14,搶救記錄評(píng)價(jià),要及時(shí)詳細(xì)記錄病人的病情變化及進(jìn)展。 搶救方案的實(shí)施經(jīng)過(guò)要體現(xiàn)其搶救的及時(shí)性、連續(xù)性。 搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。 參加搶救人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱 。 搶救無(wú)效死亡,死亡時(shí)間要準(zhǔn)確,要注明死亡的確切原因。 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。,15,搶救記錄——提示,無(wú)搶救記錄或搶救記錄與醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分,16,交接班及轉(zhuǎn)科記錄評(píng)價(jià),交、接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 。 接班記錄不可照抄交班記錄;轉(zhuǎn)入記錄不可照抄轉(zhuǎn)出記錄。,17,會(huì)診記錄評(píng)價(jià),申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要闡明患者病情及診療情況,寫明邀請(qǐng)會(huì)診科室,申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。 會(huì)診意見(jiàn)記錄內(nèi)容:應(yīng)包括對(duì)病史的補(bǔ)充、查體所見(jiàn)及對(duì)病情的分析,應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn),記錄在會(huì)診申請(qǐng)單上。,18,會(huì)診記錄評(píng)價(jià),普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成 。 申請(qǐng)記錄和會(huì)診記錄中要注明請(qǐng)會(huì)診及會(huì)診時(shí)間,時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 申請(qǐng)會(huì)診科室經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。,19,會(huì)診記錄——提示,已發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)而無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)未完成單項(xiàng)扣分,20,醫(yī)療安全目標(biāo),各種告知與知情同意 圍手術(shù)期記錄及手術(shù)安全核查 輸血及有創(chuàng)操作,21,告知與知情同意評(píng)價(jià),患者入院后72小時(shí)內(nèi)要有病情告知。 每例手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作必須有患者或被授權(quán)人簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書 。 選擇或放棄檢查、治療或搶救措施應(yīng)有患者或授權(quán)人簽名,22,告知與知情同意評(píng)價(jià),自動(dòng)出院應(yīng)有患者或被授權(quán)人簽名并有明確的后果告知 。 患者病情危重應(yīng)有病危醫(yī)囑及病危(病重)通知單 。 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書 。,23,告知與知情同意——提示,已手術(shù)而無(wú)手術(shù)知情同意書 已麻醉而無(wú)麻醉知情同意書 已輸血而無(wú)輸血知情同意書單項(xiàng)扣分,24,圍手術(shù)期記錄評(píng)價(jià),每例手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)記錄。 手術(shù)者術(shù)前要有查看患者記錄。 每例手術(shù)必須要有手術(shù)安全核查記錄。 每例手術(shù)必須要有麻醉師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄。 手術(shù)清點(diǎn)記錄在術(shù)后即刻完成 。,25,圍手術(shù)期記錄評(píng)價(jià),手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或一助(術(shù)者簽名)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,應(yīng)詳細(xì)具體記錄手術(shù)全過(guò)程 。 麻醉記錄由麻醉師術(shù)后即刻完成,內(nèi)容詳細(xì)具體并簽名 。 手術(shù)植入物條碼要粘貼病歷中,26,圍手術(shù)期記錄評(píng)價(jià),術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻完成;術(shù)后連續(xù)三天每天至少一次病程記錄;術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有術(shù)者查看患者記錄,27,圍手術(shù)期記錄——提示,無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 。 無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)扣分,28,輸血及有創(chuàng)操作評(píng)價(jià),輸血或使用血液制品當(dāng)天病程應(yīng)有記錄,內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類、輸血量及輸血反應(yīng)。 輸血病歷中應(yīng)有輸血前五項(xiàng)檢查報(bào)告病程應(yīng)有輸血反應(yīng)記錄,29,輸血及有創(chuàng)操作評(píng)價(jià),有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻完成。 時(shí)間完整(包括記錄時(shí)間、操作開(kāi)始及持續(xù)時(shí)間)。 操作步驟詳細(xì)具體,層次清楚。 操作后患者生命體征情況及注意事項(xiàng)。 操作物送檢情況。,30,輸血及有創(chuàng)操作——提示,無(wú)有創(chuàng)操作記錄或操作記錄未在操作結(jié)束后及時(shí)完成。單項(xiàng)扣分,31,診療技術(shù)與合理用藥,診療技術(shù) 合理用藥,32,診療技術(shù)評(píng)價(jià),按規(guī)定書寫病程記錄 。 記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化,分析其原因,有針對(duì)性地觀察記錄診療措施及效果 。 對(duì)異常檢查結(jié)果應(yīng)分析其臨床意義,并有相應(yīng)的處理意見(jiàn) 。,33,診療技術(shù)評(píng)價(jià),采取的重要診療措施。 重要醫(yī)囑更改的理由及效果。 病情變化的分析討論和評(píng)估。,34,合理用藥評(píng)價(jià),特殊藥物使用的依據(jù)分析。 規(guī)范圍手術(shù)期抗生素使用及抗生素使用分級(jí)管理,35,臨床基礎(chǔ)與書寫規(guī)范,入院記錄 首次病程記錄 出院(死亡)記錄 輔助檢查醫(yī)囑及護(hù)理 病案首頁(yè) 病歷書寫規(guī)范,36,入院記錄評(píng)價(jià),主訴簡(jiǎn)明扼要、規(guī)范 。 現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符 。 現(xiàn)病史癥狀系統(tǒng),發(fā)病時(shí)間與誘因明確;疾病演變情況和入院前診治經(jīng)過(guò)及發(fā)病以來(lái)一般情況 。 既往史規(guī)范、系統(tǒng)、全面 。 個(gè)人、婚育史記錄應(yīng)全面具體 。,37,入院記錄評(píng)價(jià),家族史記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史;直系家族成員的健康疾病及死亡 。 查體項(xiàng)目齊全,填寫完整正確與主訴現(xiàn)病史及鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目有重點(diǎn)充分描述 。 專科檢查情況全面、正確,38,入院記錄評(píng)價(jià),輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 。 初步診斷合理,診斷疾病名稱規(guī)范,主次排列有序 。 有主治、住院醫(yī)師簽名 。 病史提供者簽名 。,39,入院記錄——提示,無(wú)入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。單項(xiàng)扣分,40,首次病程記錄評(píng)價(jià),將病史、體檢及輔助檢查歸納提煉出病例特點(diǎn),要重點(diǎn)突出。 擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程,闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷;必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論 。 針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃,體現(xiàn)出診治的整體思路 。,41,首次病程記錄——提示,無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。單項(xiàng)扣分,42,出院(死亡)記錄評(píng)價(jià),出院(死亡)記錄于患者出院(死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成;搶救經(jīng)過(guò)要具體,記錄死亡時(shí)間要精確到分鐘 。 住院治療經(jīng)過(guò)具體,治療方案明確,符合診療規(guī)范 。 出院情況應(yīng)有針對(duì)性,出院醫(yī)囑要詳細(xì)具體。,43,出院(死亡)記錄——提示,無(wú)出院(死亡)記錄或未在患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成。單項(xiàng)扣分,44,輔助檢查醫(yī)囑及護(hù)理評(píng)價(jià),每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間內(nèi)容清楚完整、規(guī)范,禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。 每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。 體溫單填寫應(yīng)完整規(guī)范。 檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏;檢驗(yàn)、放射要有審核,45,病案首頁(yè)評(píng)價(jià),病案首頁(yè)各項(xiàng)填寫完整準(zhǔn)確規(guī)范。 主要診斷填寫規(guī)范。,46,病案首頁(yè)——提示,首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分,47,病歷書寫規(guī)范評(píng)價(jià),規(guī)范修改,并注明修改日期及修改人簽名,不得涂改。 各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚,不得代簽。 病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確,不得前后矛盾。 字跡清楚頁(yè)面整潔,病歷排序正確,不缺頁(yè)、少頁(yè)。,48,病歷書寫規(guī)范——提示,系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。 嚴(yán)重涂改或偽造行為。單項(xiàng)扣分,49,說(shuō) 明,本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。 終末病歷評(píng)價(jià)總分100分,甲級(jí)病歷>90分;乙級(jí)病歷76—90分;丙級(jí)病歷≤75分。 運(yùn)行病歷總分91分,甲級(jí)病歷>81分;乙級(jí)病歷66—80分;丙級(jí)病歷≤65分。,50,說(shuō) 明,表中所列單項(xiàng)扣分項(xiàng)共計(jì)13項(xiàng),缺入院記錄直接扣18分,余12項(xiàng)扣10分。 每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法,扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值(單項(xiàng)扣分不計(jì)入內(nèi))。 對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范,而本表未能涉及的,可說(shuō)明理由直接扣分。,51,說(shuō) 明,每份病歷評(píng)分完畢后,寫出點(diǎn)評(píng)意見(jiàn),綜合評(píng)述整份病歷,寫出病歷中的優(yōu)點(diǎn)和不足,評(píng)價(jià)總體印象。,52,各位拜托了謝謝!,53,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
- 2.下載的文檔,不會(huì)出現(xiàn)我們的網(wǎng)址水印。
- 3、該文檔所得收入(下載+內(nèi)容+預(yù)覽)歸上傳者、原創(chuàng)作者;如果您是本文檔原作者,請(qǐng)點(diǎn)此認(rèn)領(lǐng)!既往收益都?xì)w您。
下載文檔到電腦,查找使用更方便
30 積分
下載 |
- 配套講稿:
如PPT文件的首頁(yè)顯示word圖標(biāo),表示該P(yáng)PT已包含配套word講稿。雙擊word圖標(biāo)可打開(kāi)word文檔。
- 特殊限制:
部分文檔作品中含有的國(guó)旗、國(guó)徽等圖片,僅作為作品整體效果示例展示,禁止商用。設(shè)計(jì)者僅對(duì)作品中獨(dú)創(chuàng)性部分享有著作權(quán)。
- 關(guān) 鍵 詞:
- 病歷 質(zhì)量 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ppt 課件
鏈接地址:http://appdesigncorp.com/p-429464.html