人身保險理賠內勤培訓講義.ppt

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人身保險理賠內勤培訓講義 二00八年三月十八日 主要內容 一 常用條款解釋二 人身險理賠實務三 其他 一條款解釋 主要使用條款 團體人身意外傷害保險建筑工程團體意外傷害保險天安康寧團體住院醫(yī)療保險附加團體意外醫(yī)療險 附加團體住院補貼險師生平安險附加意外醫(yī)療險 附加學生住院補助險愉快人身意外傷害保險附加意外醫(yī)療保險 一條款解釋 主要使用條款 保險除外責任注意要點疾病觀察期 既往病癥 觀察期內出險 高危險運動造成的意外傷害被保險人自殺 自殘 毆斗及違法行為核實是否存在被保險人 投保人 收益人故意行為因素被保險人酗酒 酒精中毒 吸毒無證駕駛不屬保險責任范圍內疾病 二人身險理賠實務 接報案索和賠材料準備人身險理賠調查醫(yī)療費用核價理算結案歸檔 二人身險理賠實務 接報案和材料準備 一 接報案1 記錄 錄入報案信息以真實記錄出險事故發(fā)生的信息為主 接報案人員不得隨意做出承諾 解釋 受理報案除核對保單信息 保險種類 保單號 保險金額 投保人和被保險人信息等 以外 重點了解事故發(fā)生的時間 地點 原因 事故責任 損失情況 救治情況 聯(lián)系電話及就診醫(yī)院等信息 并將報案信息錄入到核心業(yè)務系統(tǒng)報案模塊中2 指導客戶準備理賠材料指導客戶準備必要的理賠材料以及辦理相關的理賠手續(xù) 避免因理賠材料準備不全增加客戶的麻煩 二人身險理賠實務 接報案和材料準備 二 索賠材料收集整理1 被保險人須提供索賠材料 1 保險索賠申請書 申請書內容包括被保險人和受益人信息 保險事故基本信息 申請給付的險種和項目 所提供材料清單和受益人簽名 2 醫(yī)療材料 門急診病歷卡 門診發(fā)票 住院病史 出院小結 檢查報告 病理或疾病診斷報告 住院發(fā)票及醫(yī)療費用明細 3 其他基本資料 保險單正本 被保險人或受益人身份證件 委托書 代理人身份證明 受益人身份證明 關系證明 人身保險調查授權書 4 事故證明材料 例如單位事故證明 安監(jiān)部門事故證明 公安部門意外事故證明 交通意外事故的駕駛執(zhí)照和車輛行駛證和交警事故證明 刑事案件立案和偵查證明等 5 死亡殘疾證明 居民醫(yī)學死亡證明 戶口注銷證明 火化證明 殘疾鑒定報告 有明顯的直觀的肢體缺失殘疾的 無需殘疾鑒定 但是要求2名以上核賠員同時審核認定 拍照存檔并簽名確認 二人身險理賠實務 接報案和材料準備 二 索賠材料收集整理2 保險公司須繕制的案卷材料 1 人身險事故查勘調查報告 1 記錄事故發(fā)生的詳細經過 2 核實是否為被保險人本人出險 3 出險人接受的醫(yī)療與傷害事故是否吻合 4 說明救治經過 診斷或鑒定結論以及預計的治療期限和治療費 5 調查結論 2 其他調查問訊筆錄 錄音 照片等材料 須重點進行調查的案件 重大保險事故案件 出險日距保險期限起始日 終止日在五天以內的 保險事實不清 無法認定保險責任的 存在惡意投保或其他保險欺詐可能的 調查報告制作要求 調查要素齊全 責任 性質認定明確 2 打印抄單 核價定損單和費用剔除清單 結案報告 理算書3 須簽字確認的材料必須由相關人員簽字確認 被保險人 受委托人 查勘人員 調查和被調查人員 二人身險理賠實務 理賠調查 主要職責 各類保險責任事故調查與事實認定重大案件賠付后的追蹤調查調查報告撰寫 證據(jù)材料的整理事故經過 疾病發(fā)生的經過 對疾病癥狀的發(fā)生 檢查 診斷 治療和預后進行了解 從而確定疾病發(fā)生的時間和性質 意外事故發(fā)生的經過 包括時間經過和空間經過通過詢問 筆錄 照相 繪圖等方法 了解事故發(fā)生前數(shù)小時或幾天前的活動情況 二人身險理賠實務 理賠調查 3 調查的主要內容 1 事故者 性別 年齡 健康狀況 經濟財務狀況 生活習慣 社會經歷 事故發(fā)生前的活動情況等 2 事故時間 認定保險責任的基礎保單效力 保險合同是否已經成立 有效 事故事故在保險期限內觀察期 保險事故是否發(fā)生在觀察期內 事故時間 了解發(fā)生是否在保險期間內 是否屬于保險責任 3 事故地點 以事故現(xiàn)場上與案件有關的物質客體為對象進行的調查 案件場所的勘查 查明案件現(xiàn)場所在地及其周邊環(huán)境 發(fā)現(xiàn)案件當事人在現(xiàn)場的活動情況 查明案件發(fā)生的全過程 發(fā)現(xiàn) 查驗現(xiàn)場物質環(huán)境的變動 變化情況 確定當事人在現(xiàn)場的活動情況 現(xiàn)場痕跡勘查 包括人體痕跡 衣物痕跡 交通工具痕跡等 對現(xiàn)場痕跡勘查 可以借助公安機關的人才 技術優(yōu)勢 為確定案件的性質提供強有力的支持 二人身險理賠實務 理賠調查 4 事故原因 1 死亡原因的調查 調查診治記錄了解被保險人的死亡過程 幫助分析死亡的原因和性質 猝死 自殺 他殺和意外死亡 必須到現(xiàn)場進行查勘 了解死亡發(fā)生的經過 必要情況可以通過交通部門 行偵部門等相關部門進行了解 2 殘疾原因調查 身體器官 組織永久性的缺失去 身體器官功能永久喪失 3 疾病原因調查 調查目的 調查被保險人所患疾病的診療過程的真實性和合理性 調查內容 查閱門診記錄和住院記錄 查明疾病發(fā)生的原因 二人身險理賠實務 理賠調查 5 事故性質 1 疾病性質的調查 先天性疾病和遺傳性疾病 原發(fā)性疾病和繼發(fā)性疾病 既往演變的疾病還是新發(fā)疾病是符合條款約定的疾病還是屬于責任免除疾病 2 意外傷害性質的調查自傷 自傷在保險合同中屬于責任免除范疇 他傷 一種是被保險人主動與他人合謀 另一種是意外被他人傷害所致 意外 常見意外事故傷害 6 事故結果調查 事故結果是認定保險責任的主要依據(jù) 對事故結果進行調查核實 確認事故是否屬于條款保障的范疇 殘疾程度 了解保險事故導致的損失的程度是否屬于條款的約定的保險責任 或構成何種級別的保險責任 二人身險理賠實務 理賠調查 調查措施 走訪 現(xiàn)場勘查 現(xiàn)場實驗 委托檢驗鑒定 對質證據(jù)固定方法 筆錄 照相 制圖 錄音 錄像調查報告 條理清楚 應當清晰的反映出調查的思路 調查的策略技巧 按照時間 空間的展開進行調查過程的記錄 調查報告要讓審核賠案的上級部門 上級核賠人能夠清楚地了解案件的進展情況 調查獲取的信息 目前尚存在的問題等 結論明確 調查結束 對調查的過程作出邏輯性分析 提出調查假設 作出調查結論 二人身險理賠實務 醫(yī)療核價理算 一 核價實務操作要求 醫(yī)療費用的支出必須與保險事故傷害治療密切相關 凡于保險責任無關的檢查 治療 醫(yī)藥等費用均應剔除 乙類藥品按比例剔除 不屬于保險責任范圍內的費用剔除 如明細清單中的自費類 丙類 伙食費 陪護費等費用 按照條款要求 只承認縣級以上醫(yī)院的醫(yī)療費用 要求被保險人必須提供用藥費用清單 對因客觀原因 醫(yī)院無法提供用藥費用清單的 要求提供其他處方用藥記錄 并且對無用藥清單價格明細的費用按30 比例以剔除 二人身險理賠實務 醫(yī)療核價理算 二 理算實務操作要求1 除津貼型險種外 醫(yī)療險的理賠均采取損失補償原則 按被保險人實際承擔的可報銷費用中理算保險金 不承擔醫(yī)保已經支付 其他單位已報銷 或者客戶已從其他途徑獲得補償?shù)馁M用 2 按照通常的財務做法 向本公司索賠要提供發(fā)票原件 若客戶已通過其他途徑報銷 可以由報銷部門出具證明和原發(fā)票復印件 復印件上注明原件在何處 已賠付的金額 并由包銷部門蓋章和經辦人簽字確認 3 如被保險人通過其它途徑獲得補償超過醫(yī)療費總金額的50 本公司將對剩余部分可理算金額在原報銷比例的基礎上 三 對人身險殘疾給付比例表應用的特別說明我們只按條款中規(guī)定的范圍和比例支付被保險人殘疾給付保險金 二人身險理賠實務 結案歸檔 1 計算賠款金額 繕制里算書 結案報告 超權限賠案打印超權限審批表要求案卷制作工整 檢查有無錯別字 時間 金額 數(shù)字 案卷材料中各項目欄必須填寫完整 理算書中必須反映賠款計算過程 結案報告中對投保和保險事故認定以及核價情況等重要因素必須進行說明2 案卷封皮打印4 按 三孔一線 標準裝訂后上報審批 三其他 1 人身險賠案案卷繕制標準關于轉發(fā)總公司 關于下發(fā)人身險理賠案卷繕制標準以及理賠標準單證樣本的通知 的通知 天保贛客聯(lián) 2007 77號 關于規(guī)范人身險賠案案卷繕制工作的通知 天保贛客聯(lián) 2008 11號 2 案卷材料須按單證目錄清單表順序排列裝訂 涉及多次住院 醫(yī)療材料的 按治療時間順序整理 單證粘貼時 既要粘帖穩(wěn)固 又要翻閱方便 3 關于 人身保險殘疾程度與保險金額給付比例表 的特別說明 跟我們醫(yī)學鑒定部門殘疾鑒定的標準是不一致的 我們的比例表范圍更小 殘疾鑒定作為殘疾的一個確診證明 不能直接作為保險給付的直接標準 謝謝 謝謝 團意險條款要點 一 保險責任1 意外事故導致的身故 90天 2 意外殘疾 意外全殘收益保障補償金 0 25 90 二 職業(yè)或者工種變更理算要求1 被保險人變更職業(yè)或者工種 須10內書面通知本公司 如果被保險人自行變更職業(yè)或工種 并在公司拒保范圍的 本公司不承擔賠償責任 2 被保險人投保跟出險時發(fā)生職業(yè)或工種不一致 危險程度增加的 發(fā)生保險事故 本公司按其原交保費與應交保費的費率比例計算并給付保險金 建工團意險條款要點 一 主險保險責任1 被保險人從事建筑施工及建筑施工相關工作 或在施工現(xiàn)場或施工期限指定生活區(qū)域內遭受意外事故 調查是否離職 本公司按約定給付保險金 1 意外事故導致的身故 180天 二 投保方式與理算要求1 按人數(shù)投保 按工程造價投保 按建筑施工面積投保 2 按工程造價投保的出險后按出險時工地工作人員人數(shù)與承保人數(shù)比例給付保險金 3 要求投保時都須附投保人員清單 人員變動需要書面通知批改 天安康寧團體住院醫(yī)療險條款要點 一 主險保險責任和賠款計算1 因意外傷害 或合同生效日起90天后首次羅患疾病住院治療 本公司按約定給付醫(yī)療保險金 90天內發(fā)生的醫(yī)療費用 2 醫(yī)藥費 按75 給付 限額為合同金額的45 住院費 按85 給付 限額為合同金額的6 治療費 按80 給付 限額為合同金額的30 檢查費 按75 給付 限額為合同金額的14 材料費 按75 給付 限額為合同金額的5 二 除外責任要點1 特定傳染病 地方病 精神病 2 預防手術 如預防性闌尾切除 扁桃體切除 團體意外醫(yī)療 住院補貼條款要點 一 保險責任1 被保險人發(fā)生意外事故之日起180天內 在國內縣級以上醫(yī)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用 本公司按約定給付保險金 2 住院補貼每份保險金額為每日10元 180天為限 最高投保10份 且被保險人投保的每日補貼不能超過其日工資總額的80 3 團體意外醫(yī)療險 絕對免賠100元 免賠率80 4 保險期限屆滿 治療仍沒結束 自保險期滿次日算起 門診15日 住院者至出院之日止 60日為限 給付醫(yī)療費用保險金 二 除外責任1 用于矯形 整容 美容 安裝或購買殘疾用具 假肢 假眼等 費用 2 被保險人的交通費 食宿費 生活補助費 誤工補貼費 3 細菌或病毒感染 4 脊椎間盤突出 肌肉勞損 肩周炎 師生平安險條款要點 一 主險保險責任1 意外事故導致的身故 180天 2 疾病身故 觀察期45天 續(xù)保取消45天觀察期 意外殘疾 二 投保范圍與除外責任范圍1 身體健康 能正常參加學習的學生或幼兒以及其他 2 自殺 斗毆違法行為 3 疾病在保險生效日后45日內已存在的 或先天性疾病 遺傳性疾病導致的身故 4 被保保險人未遵醫(yī)囑 私自服用 涂用 注射藥物的 師生平安險附加險條款要點 一 附加學生意外醫(yī)療1 意外醫(yī)療費用保險金 180天 絕對免賠100元 免賠率80 2 保險期限屆滿治療未結束的 門診15天 住院60天 醫(yī)療費用 二 附加學生住院補助1 意外傷害 或初患疾病 觀察期45日后 住院發(fā)生的醫(yī)療費用 按約定分段理算 2 疾病在保險生效日后45日內已存在的 或先天性疾病 遺傳性疾病導致的身故 保險期限屆滿治療未結束的 60天內醫(yī)療費用 3 精神病住院不屬保險責任范圍 愉快人身險條款要點 一 主險保險責任1 意外身故 90天 2 意外殘疾 意外全殘收益保障補償金 0 25 90 3 意外急救醫(yī)療費用 3日內費用 最高不超過身故殘疾保險金的10 或2000元 兩者以低者為準 二 免賠 急救醫(yī)療費用絕對免賠額為100元 絕對免賠率為10 以高者為準 三 愉快人身險 天天安心卡 理算要求 按職業(yè)類別及應對保險金額給付比例表 愉快人身險附加意外醫(yī)療條款要點 附加意外傷害醫(yī)療保險條款1 意外醫(yī)療費用 按被保險人實際支出的醫(yī)療費用的80 比例 在扣除主險急救醫(yī)療費用保額后給付 意外傷害醫(yī)療保險金 2 保險金額最高不超過主險保額的10