人身保險理賠內(nèi)勤培訓(xùn)講義.ppt

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人身保險理賠內(nèi)勤培訓(xùn)講義 二00八年三月十八日 主要內(nèi)容 一 常用條款解釋二 人身險理賠實(shí)務(wù)三 其他 一條款解釋 主要使用條款 團(tuán)體人身意外傷害保險建筑工程團(tuán)體意外傷害保險天安康寧團(tuán)體住院醫(yī)療保險附加團(tuán)體意外醫(yī)療險 附加團(tuán)體住院補(bǔ)貼險師生平安險附加意外醫(yī)療險 附加學(xué)生住院補(bǔ)助險愉快人身意外傷害保險附加意外醫(yī)療保險 一條款解釋 主要使用條款 保險除外責(zé)任注意要點(diǎn)疾病觀察期 既往病癥 觀察期內(nèi)出險 高危險運(yùn)動造成的意外傷害被保險人自殺 自殘 毆斗及違法行為核實(shí)是否存在被保險人 投保人 收益人故意行為因素被保險人酗酒 酒精中毒 吸毒無證駕駛不屬保險責(zé)任范圍內(nèi)疾病 二人身險理賠實(shí)務(wù) 接報(bào)案索和賠材料準(zhǔn)備人身險理賠調(diào)查醫(yī)療費(fèi)用核價理算結(jié)案歸檔 二人身險理賠實(shí)務(wù) 接報(bào)案和材料準(zhǔn)備 一 接報(bào)案1 記錄 錄入報(bào)案信息以真實(shí)記錄出險事故發(fā)生的信息為主 接報(bào)案人員不得隨意做出承諾 解釋 受理報(bào)案除核對保單信息 保險種類 保單號 保險金額 投保人和被保險人信息等 以外 重點(diǎn)了解事故發(fā)生的時間 地點(diǎn) 原因 事故責(zé)任 損失情況 救治情況 聯(lián)系電話及就診醫(yī)院等信息 并將報(bào)案信息錄入到核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)報(bào)案模塊中2 指導(dǎo)客戶準(zhǔn)備理賠材料指導(dǎo)客戶準(zhǔn)備必要的理賠材料以及辦理相關(guān)的理賠手續(xù) 避免因理賠材料準(zhǔn)備不全增加客戶的麻煩 二人身險理賠實(shí)務(wù) 接報(bào)案和材料準(zhǔn)備 二 索賠材料收集整理1 被保險人須提供索賠材料 1 保險索賠申請書 申請書內(nèi)容包括被保險人和受益人信息 保險事故基本信息 申請給付的險種和項(xiàng)目 所提供材料清單和受益人簽名 2 醫(yī)療材料 門急診病歷卡 門診發(fā)票 住院病史 出院小結(jié) 檢查報(bào)告 病理或疾病診斷報(bào)告 住院發(fā)票及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì) 3 其他基本資料 保險單正本 被保險人或受益人身份證件 委托書 代理人身份證明 受益人身份證明 關(guān)系證明 人身保險調(diào)查授權(quán)書 4 事故證明材料 例如單位事故證明 安監(jiān)部門事故證明 公安部門意外事故證明 交通意外事故的駕駛執(zhí)照和車輛行駛證和交警事故證明 刑事案件立案和偵查證明等 5 死亡殘疾證明 居民醫(yī)學(xué)死亡證明 戶口注銷證明 火化證明 殘疾鑒定報(bào)告 有明顯的直觀的肢體缺失殘疾的 無需殘疾鑒定 但是要求2名以上核賠員同時審核認(rèn)定 拍照存檔并簽名確認(rèn) 二人身險理賠實(shí)務(wù) 接報(bào)案和材料準(zhǔn)備 二 索賠材料收集整理2 保險公司須繕制的案卷材料 1 人身險事故查勘調(diào)查報(bào)告 1 記錄事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過 2 核實(shí)是否為被保險人本人出險 3 出險人接受的醫(yī)療與傷害事故是否吻合 4 說明救治經(jīng)過 診斷或鑒定結(jié)論以及預(yù)計(jì)的治療期限和治療費(fèi) 5 調(diào)查結(jié)論 2 其他調(diào)查問訊筆錄 錄音 照片等材料 須重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查的案件 重大保險事故案件 出險日距保險期限起始日 終止日在五天以內(nèi)的 保險事實(shí)不清 無法認(rèn)定保險責(zé)任的 存在惡意投保或其他保險欺詐可能的 調(diào)查報(bào)告制作要求 調(diào)查要素齊全 責(zé)任 性質(zhì)認(rèn)定明確 2 打印抄單 核價定損單和費(fèi)用剔除清單 結(jié)案報(bào)告 理算書3 須簽字確認(rèn)的材料必須由相關(guān)人員簽字確認(rèn) 被保險人 受委托人 查勘人員 調(diào)查和被調(diào)查人員 二人身險理賠實(shí)務(wù) 理賠調(diào)查 主要職責(zé) 各類保險責(zé)任事故調(diào)查與事實(shí)認(rèn)定重大案件賠付后的追蹤調(diào)查調(diào)查報(bào)告撰寫 證據(jù)材料的整理事故經(jīng)過 疾病發(fā)生的經(jīng)過 對疾病癥狀的發(fā)生 檢查 診斷 治療和預(yù)后進(jìn)行了解 從而確定疾病發(fā)生的時間和性質(zhì) 意外事故發(fā)生的經(jīng)過 包括時間經(jīng)過和空間經(jīng)過通過詢問 筆錄 照相 繪圖等方法 了解事故發(fā)生前數(shù)小時或幾天前的活動情況 二人身險理賠實(shí)務(wù) 理賠調(diào)查 3 調(diào)查的主要內(nèi)容 1 事故者 性別 年齡 健康狀況 經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)狀況 生活習(xí)慣 社會經(jīng)歷 事故發(fā)生前的活動情況等 2 事故時間 認(rèn)定保險責(zé)任的基礎(chǔ)保單效力 保險合同是否已經(jīng)成立 有效 事故事故在保險期限內(nèi)觀察期 保險事故是否發(fā)生在觀察期內(nèi) 事故時間 了解發(fā)生是否在保險期間內(nèi) 是否屬于保險責(zé)任 3 事故地點(diǎn) 以事故現(xiàn)場上與案件有關(guān)的物質(zhì)客體為對象進(jìn)行的調(diào)查 案件場所的勘查 查明案件現(xiàn)場所在地及其周邊環(huán)境 發(fā)現(xiàn)案件當(dāng)事人在現(xiàn)場的活動情況 查明案件發(fā)生的全過程 發(fā)現(xiàn) 查驗(yàn)現(xiàn)場物質(zhì)環(huán)境的變動 變化情況 確定當(dāng)事人在現(xiàn)場的活動情況 現(xiàn)場痕跡勘查 包括人體痕跡 衣物痕跡 交通工具痕跡等 對現(xiàn)場痕跡勘查 可以借助公安機(jī)關(guān)的人才 技術(shù)優(yōu)勢 為確定案件的性質(zhì)提供強(qiáng)有力的支持 二人身險理賠實(shí)務(wù) 理賠調(diào)查 4 事故原因 1 死亡原因的調(diào)查 調(diào)查診治記錄了解被保險人的死亡過程 幫助分析死亡的原因和性質(zhì) 猝死 自殺 他殺和意外死亡 必須到現(xiàn)場進(jìn)行查勘 了解死亡發(fā)生的經(jīng)過 必要情況可以通過交通部門 行偵部門等相關(guān)部門進(jìn)行了解 2 殘疾原因調(diào)查 身體器官 組織永久性的缺失去 身體器官功能永久喪失 3 疾病原因調(diào)查 調(diào)查目的 調(diào)查被保險人所患疾病的診療過程的真實(shí)性和合理性 調(diào)查內(nèi)容 查閱門診記錄和住院記錄 查明疾病發(fā)生的原因 二人身險理賠實(shí)務(wù) 理賠調(diào)查 5 事故性質(zhì) 1 疾病性質(zhì)的調(diào)查 先天性疾病和遺傳性疾病 原發(fā)性疾病和繼發(fā)性疾病 既往演變的疾病還是新發(fā)疾病是符合條款約定的疾病還是屬于責(zé)任免除疾病 2 意外傷害性質(zhì)的調(diào)查自傷 自傷在保險合同中屬于責(zé)任免除范疇 他傷 一種是被保險人主動與他人合謀 另一種是意外被他人傷害所致 意外 常見意外事故傷害 6 事故結(jié)果調(diào)查 事故結(jié)果是認(rèn)定保險責(zé)任的主要依據(jù) 對事故結(jié)果進(jìn)行調(diào)查核實(shí) 確認(rèn)事故是否屬于條款保障的范疇 殘疾程度 了解保險事故導(dǎo)致的損失的程度是否屬于條款的約定的保險責(zé)任 或構(gòu)成何種級別的保險責(zé)任 二人身險理賠實(shí)務(wù) 理賠調(diào)查 調(diào)查措施 走訪 現(xiàn)場勘查 現(xiàn)場實(shí)驗(yàn) 委托檢驗(yàn)鑒定 對質(zhì)證據(jù)固定方法 筆錄 照相 制圖 錄音 錄像調(diào)查報(bào)告 條理清楚 應(yīng)當(dāng)清晰的反映出調(diào)查的思路 調(diào)查的策略技巧 按照時間 空間的展開進(jìn)行調(diào)查過程的記錄 調(diào)查報(bào)告要讓審核賠案的上級部門 上級核賠人能夠清楚地了解案件的進(jìn)展情況 調(diào)查獲取的信息 目前尚存在的問題等 結(jié)論明確 調(diào)查結(jié)束 對調(diào)查的過程作出邏輯性分析 提出調(diào)查假設(shè) 作出調(diào)查結(jié)論 二人身險理賠實(shí)務(wù) 醫(yī)療核價理算 一 核價實(shí)務(wù)操作要求 醫(yī)療費(fèi)用的支出必須與保險事故傷害治療密切相關(guān) 凡于保險責(zé)任無關(guān)的檢查 治療 醫(yī)藥等費(fèi)用均應(yīng)剔除 乙類藥品按比例剔除 不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用剔除 如明細(xì)清單中的自費(fèi)類 丙類 伙食費(fèi) 陪護(hù)費(fèi)等費(fèi)用 按照條款要求 只承認(rèn)縣級以上醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用 要求被保險人必須提供用藥費(fèi)用清單 對因客觀原因 醫(yī)院無法提供用藥費(fèi)用清單的 要求提供其他處方用藥記錄 并且對無用藥清單價格明細(xì)的費(fèi)用按30 比例以剔除 二人身險理賠實(shí)務(wù) 醫(yī)療核價理算 二 理算實(shí)務(wù)操作要求1 除津貼型險種外 醫(yī)療險的理賠均采取損失補(bǔ)償原則 按被保險人實(shí)際承擔(dān)的可報(bào)銷費(fèi)用中理算保險金 不承擔(dān)醫(yī)保已經(jīng)支付 其他單位已報(bào)銷 或者客戶已從其他途徑獲得補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用 2 按照通常的財(cái)務(wù)做法 向本公司索賠要提供發(fā)票原件 若客戶已通過其他途徑報(bào)銷 可以由報(bào)銷部門出具證明和原發(fā)票復(fù)印件 復(fù)印件上注明原件在何處 已賠付的金額 并由包銷部門蓋章和經(jīng)辦人簽字確認(rèn) 3 如被保險人通過其它途徑獲得補(bǔ)償超過醫(yī)療費(fèi)總金額的50 本公司將對剩余部分可理算金額在原報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上 三 對人身險殘疾給付比例表應(yīng)用的特別說明我們只按條款中規(guī)定的范圍和比例支付被保險人殘疾給付保險金 二人身險理賠實(shí)務(wù) 結(jié)案歸檔 1 計(jì)算賠款金額 繕制里算書 結(jié)案報(bào)告 超權(quán)限賠案打印超權(quán)限審批表要求案卷制作工整 檢查有無錯別字 時間 金額 數(shù)字 案卷材料中各項(xiàng)目欄必須填寫完整 理算書中必須反映賠款計(jì)算過程 結(jié)案報(bào)告中對投保和保險事故認(rèn)定以及核價情況等重要因素必須進(jìn)行說明2 案卷封皮打印4 按 三孔一線 標(biāo)準(zhǔn)裝訂后上報(bào)審批 三其他 1 人身險賠案案卷繕制標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)總公司 關(guān)于下發(fā)人身險理賠案卷繕制標(biāo)準(zhǔn)以及理賠標(biāo)準(zhǔn)單證樣本的通知 的通知 天保贛客聯(lián) 2007 77號 關(guān)于規(guī)范人身險賠案案卷繕制工作的通知 天保贛客聯(lián) 2008 11號 2 案卷材料須按單證目錄清單表順序排列裝訂 涉及多次住院 醫(yī)療材料的 按治療時間順序整理 單證粘貼時 既要粘帖穩(wěn)固 又要翻閱方便 3 關(guān)于 人身保險殘疾程度與保險金額給付比例表 的特別說明 跟我們醫(yī)學(xué)鑒定部門殘疾鑒定的標(biāo)準(zhǔn)是不一致的 我們的比例表范圍更小 殘疾鑒定作為殘疾的一個確診證明 不能直接作為保險給付的直接標(biāo)準(zhǔn) 謝謝 謝謝 團(tuán)意險條款要點(diǎn) 一 保險責(zé)任1 意外事故導(dǎo)致的身故 90天 2 意外殘疾 意外全殘收益保障補(bǔ)償金 0 25 90 二 職業(yè)或者工種變更理算要求1 被保險人變更職業(yè)或者工種 須10內(nèi)書面通知本公司 如果被保險人自行變更職業(yè)或工種 并在公司拒保范圍的 本公司不承擔(dān)賠償責(zé)任 2 被保險人投保跟出險時發(fā)生職業(yè)或工種不一致 危險程度增加的 發(fā)生保險事故 本公司按其原交保費(fèi)與應(yīng)交保費(fèi)的費(fèi)率比例計(jì)算并給付保險金 建工團(tuán)意險條款要點(diǎn) 一 主險保險責(zé)任1 被保險人從事建筑施工及建筑施工相關(guān)工作 或在施工現(xiàn)場或施工期限指定生活區(qū)域內(nèi)遭受意外事故 調(diào)查是否離職 本公司按約定給付保險金 1 意外事故導(dǎo)致的身故 180天 二 投保方式與理算要求1 按人數(shù)投保 按工程造價投保 按建筑施工面積投保 2 按工程造價投保的出險后按出險時工地工作人員人數(shù)與承保人數(shù)比例給付保險金 3 要求投保時都須附投保人員清單 人員變動需要書面通知批改 天安康寧團(tuán)體住院醫(yī)療險條款要點(diǎn) 一 主險保險責(zé)任和賠款計(jì)算1 因意外傷害 或合同生效日起90天后首次羅患疾病住院治療 本公司按約定給付醫(yī)療保險金 90天內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 2 醫(yī)藥費(fèi) 按75 給付 限額為合同金額的45 住院費(fèi) 按85 給付 限額為合同金額的6 治療費(fèi) 按80 給付 限額為合同金額的30 檢查費(fèi) 按75 給付 限額為合同金額的14 材料費(fèi) 按75 給付 限額為合同金額的5 二 除外責(zé)任要點(diǎn)1 特定傳染病 地方病 精神病 2 預(yù)防手術(shù) 如預(yù)防性闌尾切除 扁桃體切除 團(tuán)體意外醫(yī)療 住院補(bǔ)貼條款要點(diǎn) 一 保險責(zé)任1 被保險人發(fā)生意外事故之日起180天內(nèi) 在國內(nèi)縣級以上醫(yī)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 本公司按約定給付保險金 2 住院補(bǔ)貼每份保險金額為每日10元 180天為限 最高投保10份 且被保險人投保的每日補(bǔ)貼不能超過其日工資總額的80 3 團(tuán)體意外醫(yī)療險 絕對免賠100元 免賠率80 4 保險期限屆滿 治療仍沒結(jié)束 自保險期滿次日算起 門診15日 住院者至出院之日止 60日為限 給付醫(yī)療費(fèi)用保險金 二 除外責(zé)任1 用于矯形 整容 美容 安裝或購買殘疾用具 假肢 假眼等 費(fèi)用 2 被保險人的交通費(fèi) 食宿費(fèi) 生活補(bǔ)助費(fèi) 誤工補(bǔ)貼費(fèi) 3 細(xì)菌或病毒感染 4 脊椎間盤突出 肌肉勞損 肩周炎 師生平安險條款要點(diǎn) 一 主險保險責(zé)任1 意外事故導(dǎo)致的身故 180天 2 疾病身故 觀察期45天 續(xù)保取消45天觀察期 意外殘疾 二 投保范圍與除外責(zé)任范圍1 身體健康 能正常參加學(xué)習(xí)的學(xué)生或幼兒以及其他 2 自殺 斗毆違法行為 3 疾病在保險生效日后45日內(nèi)已存在的 或先天性疾病 遺傳性疾病導(dǎo)致的身故 4 被保保險人未遵醫(yī)囑 私自服用 涂用 注射藥物的 師生平安險附加險條款要點(diǎn) 一 附加學(xué)生意外醫(yī)療1 意外醫(yī)療費(fèi)用保險金 180天 絕對免賠100元 免賠率80 2 保險期限屆滿治療未結(jié)束的 門診15天 住院60天 醫(yī)療費(fèi)用 二 附加學(xué)生住院補(bǔ)助1 意外傷害 或初患疾病 觀察期45日后 住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 按約定分段理算 2 疾病在保險生效日后45日內(nèi)已存在的 或先天性疾病 遺傳性疾病導(dǎo)致的身故 保險期限屆滿治療未結(jié)束的 60天內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 3 精神病住院不屬保險責(zé)任范圍 愉快人身險條款要點(diǎn) 一 主險保險責(zé)任1 意外身故 90天 2 意外殘疾 意外全殘收益保障補(bǔ)償金 0 25 90 3 意外急救醫(yī)療費(fèi)用 3日內(nèi)費(fèi)用 最高不超過身故殘疾保險金的10 或2000元 兩者以低者為準(zhǔn) 二 免賠 急救醫(yī)療費(fèi)用絕對免賠額為100元 絕對免賠率為10 以高者為準(zhǔn) 三 愉快人身險 天天安心卡 理算要求 按職業(yè)類別及應(yīng)對保險金額給付比例表 愉快人身險附加意外醫(yī)療條款要點(diǎn) 附加意外傷害醫(yī)療保險條款1 意外醫(yī)療費(fèi)用 按被保險人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用的80 比例 在扣除主險急救醫(yī)療費(fèi)用保額后給付 意外傷害醫(yī)療保險金 2 保險金額最高不超過主險保額的10