輸尿管結(jié)石教學(xué)查房ppt課件

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輸尿管結(jié)石教學(xué)查房 1 查房準(zhǔn)備 病種 輸尿管結(jié)石床號 34床梅林查房重點 輸尿管結(jié)石的診斷和治療方案的選擇查房前的必備物品 聽診器 洗手液 病歷 影像學(xué)資料 2 病史特點 患者 女性 65歲 因 左腰痛一周 發(fā)熱一天 收住 既往 左輸尿管 左腎結(jié)石 尿路感染 2月余 高血壓 腦梗塞 病史10年 體格檢查 T39 0 P95bpmBP110 57mmHg 心肺 腹平軟 無壓痛及反跳痛 左腎區(qū)叩擊痛 左肋脊角壓痛 膀胱空虛感 無壓痛 兩下肢無浮腫 輔檢 CT本院2015 01 28提示 左輸尿管多發(fā)結(jié)石 左腎結(jié)石 左腎積水 輸尿管邊緣炎癥KUB提示 左腎 左輸尿管上段多發(fā)結(jié)石 3 2015 01 28 4 2015 01 28 5 2015 01 28 6 2015 01 28 7 2015 01 28 8 接下來我們該為患者做什么 輔助檢查項目 目的 9 影像學(xué)檢查 B超 檢查簡便 經(jīng)濟 無創(chuàng)傷 可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法 10 尿路平片 KUB 90 以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影 通過KUB檢查 可以大致確定結(jié)石的位置 形態(tài) 大小和數(shù)量 KUB上的高密度影鑒別 此時可加行側(cè)位片或IVU 靜脈尿路造影 IVU IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進行 此項檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu) 進一步明確結(jié)石在輸尿管的位置 結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對腎功能的影響 11 2015 04 21 12 CT掃描螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97 特異性為96 準(zhǔn)確率為97 逆行腎盂造影 RGP 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況 不作為常規(guī)檢查方法 僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者 磁共振尿路成像 MRU 放射性核素 13 2015 04 21 14 2015 04 21 15 2015 04 21 16 實驗室檢查 血常規(guī) CRP C反應(yīng)蛋白 尿常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏血細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏肝腎功能出凝血時間 繼續(xù) 17 返回 18 返回 19 返回 20 返回 21 返回 22 該患者診斷明確嗎 診斷依據(jù) 患者 女性 65歲 因 左腰痛一周 發(fā)熱一天 收住 既往 左輸尿管 左腎結(jié)石 尿路感染 2月余 高血壓 腦梗塞 病史10年 體格檢查 T39 0 P95bpm BP110 57mmHg 心肺 腹平軟 無壓痛及反跳痛 左腎區(qū)叩擊痛 左肋脊角壓痛 膀胱空虛感 無壓痛 兩下肢無浮腫 23 診斷依據(jù) 輔助檢查 影像學(xué)檢查 實驗室檢查 CT KUB 血常規(guī) 血尿細(xì)菌培養(yǎng) 2015 01 28提示 左輸尿管上段多發(fā)結(jié)石 左腎結(jié)石 左腎積水 輸尿管邊緣炎癥 2015 04 21提示 左輸尿管下段多發(fā)結(jié)石 左腎結(jié)石 左腎積水 輸尿管邊緣炎癥 2015 01 28提示 左腎 左輸尿管上段多發(fā)結(jié)石 2015 04 21提示 左腎 左輸尿管下段多發(fā)結(jié)石 WBC10 8 109 L N76 8 大腸埃氏菌 尿常規(guī) WBC 24 治療方案選擇 若你選擇這種方案 請問你的依據(jù)是什么 抗生素的使用 指征 如何應(yīng)用抗生素 選擇何種抗生素 療程 結(jié)石的處理方法 體外沖擊波碎石 輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù) 開放手術(shù) 經(jīng)皮腎鏡 腹腔鏡手術(shù) 25 考慮患者可能出現(xiàn)耐藥菌株 根據(jù)第二次藥敏結(jié)果 故給予更改抗生素泰能抗感染 患者體溫仍未下降 患者入院給予哌拉西林他唑巴坦抗感染三天 患者體溫仍未見下降 考慮患者耐藥嗎 26 輸尿管結(jié)石 27 流行病學(xué) 輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟 包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致 由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱 故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見 有輸尿管狹窄 憩室 異物等誘發(fā)因素時 尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結(jié)石 輸尿管結(jié)石大多為單個 左右側(cè)發(fā)病大致相似 雙側(cè)輸尿管結(jié)石約占2 6 臨床多見于青壯年 20 40歲發(fā)病率最高 男與女之比為4 5 1 28 結(jié)石的成因 1 營養(yǎng) 如高鹽高鈣高糖高蛋白攝入多2 代謝 草酸或鈣 磷代謝異常等 3 藥物 如維生素D中毒 4 某些疾病 a 如甲狀旁腺機能亢進 5 氣候 地處熱帶或亞熱帶 6 飲水量 飲水量不足或過少7 特定人群 從事高溫作業(yè) 久坐職業(yè)的人群 8 遺傳 尿路結(jié)石可能與多基因缺陷密切相關(guān) 29 臨床癥狀 輕則感腰部酸脹或不適 重則呈突發(fā)的劇烈的刀割樣絞痛 可向下腹 會陰等部位放射 常伴惡心 嘔吐 可有發(fā)熱 畏寒 寒戰(zhàn)等全身癥狀 鏡下血尿有時血尿為肉眼可見伴發(fā)尿頻 尿急和尿痛 30 輸尿管結(jié)石的分類 輸尿管的分段1 解剖學(xué)分段有三個生理狹窄 輸尿管分為上 中 下三段 稱為腹段 盆段 膀胱段 31 2 影像學(xué)分段分段標(biāo)志 骶髂關(guān)節(jié) 上段輸尿管 腎盂輸尿管 骶髂關(guān)節(jié)的上緣 中段輸尿管 骶髂關(guān)節(jié)上緣 骶髂關(guān)節(jié)下緣 下段輸尿管 骶髂關(guān)節(jié)下緣 穿過盆腔終于膀胱 32 輸尿管結(jié)石的診斷 病史體格檢查輔助檢查 影像學(xué)檢查實驗室檢查 33 治療方法 治療原則 解除梗阻 保護腎功能 去除病因 治療方法 目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL 輸尿管腎鏡碎石術(shù) 腹腔鏡及開放手術(shù) 溶石治療和藥物治療 34 體外沖擊波碎石 目前盡管體外沖擊波碎石術(shù) ESWL 已成為上尿路結(jié)石的首先治療方法 35 輸尿管鏡碎石 36 37 腹腔鏡和開放手術(shù) 大多數(shù)輸尿管結(jié)石 開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案 國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1 1 38 輸尿管結(jié)石合并感染 輸尿管結(jié)石梗阻引發(fā)腎積水 感染 嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎積膿或者輸尿積膿 尿膿毒血癥 感染性休克 甚至危及生命 約1 4的尿膿毒血癥其泌尿道內(nèi)存在明確的感染灶 死亡率約20 42 因此 需要重視及時 正確處理輸尿管結(jié)石合并感染 1 立即行尿液培養(yǎng)及藥敏試驗 如體溫升高 還應(yīng)同時行血液培養(yǎng) 先應(yīng)用廣譜抗生素進行抗感染治療 待培養(yǎng)結(jié)果出來后再改用敏感抗生素 2 及時進行尿液引流 可先逆行插入輸尿管支架管引流尿液 如逆行插入輸尿管支架管失敗 或者引流效果不佳 可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流 臨床實踐證明 此兩種方法引流效果相同 3 待感染控制后 再行碎石或者取石 39 輸尿管結(jié)石合并感染 4 對于比較復(fù)雜的病例 不去除結(jié)石感染很難控制 而又因為有感染存在 去除結(jié)石比較困難 對于這類病例 術(shù)前應(yīng)選擇敏感抗生素 進行數(shù)天的積極抗感染治療 以盡可能減少敗血癥的發(fā)生率5 當(dāng)尿路感染并出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫降低 外周血白細(xì)胞升高或者降低 心動過速 呼吸急促等情況時 表明已發(fā)生尿膿毒血癥 如同時合并低血壓 血流灌注異常等 表明感染性休克發(fā)生 此時應(yīng)緊急處理 處理原則 復(fù)蘇 支持治療 擴容 選擇性應(yīng)用血管活性藥物 穩(wěn)定血壓 維持呼吸道通暢 使中心靜脈壓達(dá)到 8 12mmHg 尿量 0 5ml Kg h 以上 以及65mmHg 平均血壓 90mmHg 積極抗感染治療 留取標(biāo)本后 立即靜脈途徑應(yīng)用經(jīng)驗性的抗菌藥物治療 待培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗出來后 即更改為敏感抗生素 控制合并因素 進行尿路有效引流 如放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺 確保引流管通暢 糾正水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 40