ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因及護理對策臨床醫(yī)學專業(yè)

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1、ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因及護理對策 摘要 目的: 探討ICU患者氣管插管非計劃性拔管的原因及護理對策。呼吸衰竭為臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，而氣管插管機械通氣則為治療該疾病的主要方法，現已廣泛應用于臨床治療中。非計劃性拔管（U E X）是機械通氣中常見的嚴重并發(fā)癥，是指患者在無拔管指征的情況下，未經醫(yī)護人員同意自行將氣管導管拔除。非計劃性拔管的發(fā)生率為8％-10％。反復插管既增加感染的機會，又加重呼吸衰竭，綜合護理干預措施可以降低外科重癥患者氣管插管非計劃性拔管率。 關鍵詞 ICU氣管插管患者 非計劃性拔管 原因 護理對策 前言 隨著臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展，采用氣管插管進行機械

2、通氣是維持重癥患者呼吸的重要手段。但是非計劃性拔管是重癥監(jiān)護病房中偶有發(fā)生的護理問題，其主要是指患者未經允許擅自拔出氣管插管。據報道[1]，機械通氣中發(fā)生非計劃性拔管的概率在8%-10%左右，因此分析 非計劃性拔管原因、尋找對策降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。 1.非計劃性拔管的原因分析 1.1患者因素 患者因疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生 UEX 的主要原因，占自行拔管的38.1%。置管后鼻腔或口腔內異物存在，感到不適，加之導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使病人疼痛難忍而拔管[2]。另外，在淺睡 眠或鎮(zhèn)靜藥物即將失效時的朦朧狀態(tài)，患者的行為可不經過大腦皮層的控制，拔管是患者本能的緩解不適

3、的反應。在氣管插管后，患者語言交流困難，容易產生孤獨感甚至恐懼心理。各種設備的聲音或報警聲也可導致患者失眠、煩躁，加上疾病本身帶來的痛苦，使病人對治療失去信心而拔管[2]。 1.2導管因素 有研究表明[3]，插管固定不牢而脫管占意外拔管的9.7%-47.3%臨床上常因患者面部油漬，汗?jié)n或口 腔分泌物過多，有時因固定氣管插管的膠布過短，過窄，或使用時間過長使膠帶失去黏性而發(fā)生意外脫管。扁布帶固定氣管插管時常因患者頭頸部活動而變得松脫，這些都是意外拔管或移位的隱患。 1.3操作因素 1.3.1插管方式 經口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率高于經鼻氣管插管患者[4]。與經鼻氣管插管相比,經口

4、插管易操作但不易固定，且口腔護理困難,同時 長時間張口使患者感到不適,易導致意外拔管。但在搶救患者時為了爭取時間盡快建立人工氣道往往多采用經口氣管插管，當患者清醒時常出現煩躁 ,易導致氣管插管意外拔管[5]。 1.3.2缺乏科學鎮(zhèn)靜 氣管插管患者，因導管對咽喉壁粘膜的刺激和局部壓迫、失音而感到恐懼,同時失音又使護患交流發(fā)生障礙,某些需求得不到滿足,因此難以接受和耐受氣道插管而增加拔管發(fā)生率[6]。 1.3.3無約束或約束無效 意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動患者。對于清醒不能耐受插管者，如有拔管傾向，應用適當有效的約可以阻止非計劃性拔管的發(fā)生[7]。部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感

5、,甚至擅自解除約束而引起患者自行拔管。昏迷躁動、麻醉未清醒、言語表達不清的患者,未采取適當有效的肢體約束 ,則導致非計劃拔管的發(fā)生 。 1.4護理原因 1.4.1巡視不到位 非計劃性拔管多發(fā)生于工作忙、人員少 的中午班及夜班，其次為交班時。主要因該班次護患配置比值下降有關[8]。值班護士忙于治療等工作或對于睡眠狀態(tài)的病人主動巡視不夠所致。 1.4.2缺乏有效溝通 氣管插管患者無法進行語言交流，患者需求得不到滿足容易出現煩躁等不良情緒。而護理人員如果不加強溝通，耐心護理，加之身體不適，患者則表現出急躁抵觸的情緒，甚至用吐管或拔管等動作來引起護理人員的注意[9]。 1.4.3護理操作失

6、誤 護士缺乏相關護理經驗，不能及時發(fā)現脫管的各種隱患。在做翻身和口腔護理等操作時對插管保護不到位，對有拔管傾向的高危人群沒有引起重視。巡視不及時，對意外脫管后果的嚴重性認識不足，認為脫管后可以重新再插上，這些都是發(fā)生UEX的重要因素[10]。 2 護理對策 2.1選擇合理的插管方式 無論經口插管或經鼻插管，患者都會出現失語，咽部疼痛，緊張，活動受限以及睡眠障礙等不適感[11]。由于經口氣管插管操作簡易，成功率高，常在搶救患者時應用。但不易固定，口腔護理困難且長時間處于張口狀態(tài)，患者不易耐受，經鼻插管容易固定，口腔護理更容易進行。而且管徑細，對咽喉部刺激小，又不影響進食水，患者可耐受較長

7、時間。兩者相比，前者發(fā)生率明顯高于后者，因此，在非搶救時盡可能選用經鼻氣管插管。 2.2合理使用鎮(zhèn)靜劑 合理有效地使用鎮(zhèn)靜劑，使患者的鎮(zhèn)靜程度維持在3-4級，使患者有一定程度的睡眠，但易被喚醒，能安靜合作可大大降低UEX的發(fā)生。有實驗表明丙泊酚與咪達唑侖等藥物合用不但起效快[12]，半衰期短，而且鎮(zhèn)靜效果佳，易于調控又可減少各自的用量，降低藥物不良反應和住院費用為當前機械通氣患者較為理想的鎮(zhèn)靜治療方案。 2.3充分評估適當約束 采取及時有效的肢體約束對于帶氣管插管的患者,不論患者意識是否清醒，氣管插管均難以忍受，因此護理人員應在充分評估置管病人耐受程度的基礎上,對有拔管傾向或曾有拔管行

8、為的病人給予肢體約束是有必要的 ,并經常檢查其可靠性[13]。對于清醒且煩躁的患者，盡管肢 體已約束，但能通過移動軀體搖晃頭部摩擦床沿而致脫管。因此，適當的頭部約束也是有必要的，但要檢查約束部位的安全性，避免帶來不良后果。 2.4規(guī)范護理操作加強知識培訓 制定有關特殊操作的步驟及注意事項 ,對氣管插管患者進行醫(yī)療護理時，嚴格遵守操作規(guī)程，對于行短期機械通氣的患者應鍛煉自主呼吸，待病情許可時盡早拔管。對護士加強?？萍夹g培訓和管理顯得尤為重要，尤其是對低年資護士進行重點培訓，強化培訓目標，細化計劃，培訓內容，考核評估方法，對新調入及新分配護士實行導師制帶 教模式，加強訓練提高業(yè)務水平，使她們能

9、充分認識UEX的風險因素，掌握 UEX風險評估技巧!熟悉與氣管插管患者的溝通技巧，并知曉發(fā)生緊急情況的處理流程[14]。 2.5加強溝通宣教 醫(yī)護人員應給予一定的心理支持和必要的安全保證，尤其對于清醒但情緒不夠穩(wěn)定的患者，要注重給予心理干預，可以通過文字或圖片等溝通方式了解患者的思想和要求，盡快理解和滿足患者需要。對于出現人機對抗的患者，積極尋找原因，及時予以處理，可有效緩解或消除人機對抗，減少 UEX事件發(fā)生[15]。 小結 　氣管插管在危重患者搶救過程中起著不可替代的作用，而一旦發(fā)生非計劃性拔管，將對患者生命安全造成嚴重威脅。對患者可造成損傷、住院治療時間延長、增加經濟負擔、影響預

10、后甚至引發(fā)醫(yī)療投訴及糾紛；針對不同病人護士作出預見性評估，根據病人實際情況采取相應的防范措施顯得尤為重要。充分了解非計劃性拔管的常見因素，做好有效的預防應對，防忠于未然是降低非計劃性拔管的重要因素。通過對非計劃性拔管的原因分析，并采取積極有效的護理對策 , 使非計劃性拔管率降到最低限度,以確保病人的生命安全,減少病人住院天數和費用，全面提高 ICU 危重病人的護理質量[15]。 參考文獻 [1] 劉瑤 .ICU 患者氣管插管非計劃性拔管影響因素調查及防范措施效果評價 [J]. 中國現代醫(yī)生，2017，55（11）：149-150. [2] 黃芳 . 針對性護理對 ICU 氣管插管患

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