解讀抗菌藥物管理辦法

2021-12-13Dr Huang xun黃黃 勛勛 中南大學中南大學 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院 感染控制中心感染控制中心全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案及處方點評及處方點評2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案活動方案o一、活動目標一、活動目標o通過開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應用專通過開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高。長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高。 o二、活動范圍二、活動范圍o全國各級各類醫(yī)療機構，重點是二級以上公立醫(yī)院。全國各級各類醫(yī)療機構，重點是二級以上公立醫(yī)院。o三、組織管理三、組織管理o國家衛(wèi)生和計劃生育委員會負責制定全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組國家衛(wèi)生和計劃生育委員會負責制定全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。織實施，組織對全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。o各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生和計劃生育委員會）負責制定本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用專各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生和計劃生育委員會）負責制定本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責本轄區(qū)內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施項整治活動工作方案，具體負責本轄區(qū)內抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促本轄區(qū)醫(yī)療機構實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標。，督促本轄區(qū)醫(yī)療機構實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標。o各醫(yī)療機構負責落實國家和省制定的各項工作措施，實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項各醫(yī)療機構負責落實國家和省制定的各項工作措施，實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應用各項指標，建立健全抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制。指標，建立健全抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制。四、重點內容o（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。o衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構主要負責人、醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業(yè)特點，按照國家有關規(guī)范、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。各臨床科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨床應用規(guī)范。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。國家衛(wèi)生計生委和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系。o （二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫(yī)療機構對2012年度院、科兩級以下抗菌藥物臨床應用情況進行統(tǒng)計：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。o （三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科，可根據需要設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。各省級衛(wèi)生行政部門要加強對感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓，尤其是縣級醫(yī)院相關人員培訓，不斷提高相關人員專業(yè)技術水平。o （四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)療機構要根據本?。▍^(qū)、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。按照抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則和衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。o（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫(yī)療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。o嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結構合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。o醫(yī)療機構確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）提出申請，并詳細說明理由。由省級衛(wèi)生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類。o因特殊治療需要，醫(yī)療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數(shù)不得增加。o醫(yī)療機構要按照抗菌藥物臨床應用管理辦法規(guī)定，每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。衛(wèi)生行政部門要定期組織對轄區(qū)內醫(yī)療機構抗菌藥物臨時采購報備情況進行合理性審核。o（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。（六）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。o綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。o口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。o腫瘤醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。o 兒童醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規(guī)定日劑量標準計算）。o 精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。o 婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。o 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。o （七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。估。醫(yī)療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁不合理使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。o（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。醫(yī)療機構要采取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫(yī)療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。o （九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗（九）嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。菌藥物調劑資格管理。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。o（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫(yī)療機構組織感染、藥學、微生物等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。o醫(yī)療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。醫(yī)療機構對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現(xiàn)持續(xù)改進。o對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)療機構應當取消其藥物調劑資格。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。o （十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐（十一）建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網。藥監(jiān)測網。省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）進一步完善本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，與全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網互聯(lián)互通。努力提高監(jiān)測的質量和效率，保障數(shù)據收集的準確性和及時性，注重數(shù)據的統(tǒng)計和分析，加大公布、反饋和干預力度；定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導本轄區(qū)醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物。o （十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應（十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理。用管理。醫(yī)療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程控制；開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量；開發(fā)相應統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警。o （十三）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談（十三）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。話制度。醫(yī)療機構要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。國家（衛(wèi)生計生委）和省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）根據監(jiān)測和醫(yī)療機構上報情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。o（十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛(wèi)生行政部門按照中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療機構管理條例等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫(yī)務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風氣和合理用藥氛圍。o對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構負責人責任。o （十五）加大總結宣傳力度，營造抗菌藥物（十五）加大總結宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍。合理使用氛圍。醫(yī)療機構要將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動兩年多來的成效進行總結，并通過各種媒介向社會廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會、網站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識。營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。o 加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。2013年是3年活動的最后一年，也是全面總結，研究建立長效工作機制的關鍵一年。各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）和醫(yī)療機構要在3年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動重點轉移到監(jiān)督醫(yī)療機構落實抗菌藥物臨床應用管理辦法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。22v “處方點評與藥物應用評價處方點評與藥物應用評價”應注意的幾個問題應注意的幾個問題： 須有醫(yī)院領導支持與委任須有醫(yī)院領導支持與委任 要根據有關規(guī)章制度和技術規(guī)范相關規(guī)定要根據有關規(guī)章制度和技術規(guī)范相關規(guī)定 要依靠廣大醫(yī)務人員支持與參與要依靠廣大醫(yī)務人員支持與參與 藥物使用評價核心是干預和持續(xù)改進藥物使用評價核心是干預和持續(xù)改進 對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調對發(fā)現(xiàn)的問題、不宜過度強調“處罰處罰” 評價中不宜采用評價中不宜采用 “ “藥物濫用藥物濫用”提法，宜采用：不合理提法，宜采用：不合理用藥、用藥不適宜等用藥、用藥不適宜等v 工作方式方法：透明、公平、公正、科學的調查分析評工作方式方法：透明、公平、公正、科學的調查分析評估估23（三）處方點評的組織（三）處方點評的組織管理管理q 負責領導和組織實施部門負責領導和組織實施部門v 在院長領導下、具體委托在院長領導下、具體委托“藥事管理與藥物治療藥事管理與藥物治療學委員會學委員會”和和“醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織”負責領負責領導導v 組織實施單位：組織實施單位： 醫(yī)療管理部門（醫(yī)務處科、門醫(yī)療管理部門（醫(yī)務處科、門診部）和藥學部門診部）和藥學部門 24q 要成立專家組以及專家組成員、職責任務要成立專家組以及專家組成員、職責任務v 在藥事管理組織下成立在藥事管理組織下成立“處方點評專家組處方點評專家組”v 組成人員：由醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療組成人員：由醫(yī)院藥學、醫(yī)學、微生物學、醫(yī)療管理（醫(yī)務、門診、護理、感染管理）等專家和管理（醫(yī)務、門診、護理、感染管理）等專家和管理部門領導組成管理部門領導組成v 專家組職責任務：專家組職責任務： 提供指導、咨詢等技術支持提供指導、咨詢等技術支持 對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應由點評專對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應由點評專家組裁定家組裁定25q 處方點評由藥學部門具體負責，應成立處方點評由藥學部門具體負責，應成立“處方點處方點評小組評小組”v 處方點評小組主要成員應是調劑藥師處方點評小組主要成員應是調劑藥師v 處方點評主要是調劑藥師的職責處方點評主要是調劑藥師的職責 處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調劑工作的處方點評中發(fā)現(xiàn)的用藥問題，也說明我們調劑工作的缺陷與不足缺陷與不足 從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)從事后處方點評，逐步提升到事前處方審核、及時發(fā)現(xiàn)不適宜處方、干預與糾正現(xiàn)不適宜處方、干預與糾正26q 點評小組藥師資質點評小組藥師資質：v 技術水平：系統(tǒng)藥學專業(yè)知識；較豐富藥物合理應用技術水平：系統(tǒng)藥學專業(yè)知識；較豐富藥物合理應用知識知識v 具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜具有獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力使用藥物新知識的能力v 熟悉、并掌握相關的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度熟悉、并掌握相關的藥事法律法規(guī)和規(guī)章制度v 有一定交流溝通技能有一定交流溝通技能v 實踐經驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經驗實踐經驗：有較豐富審核處方和臨床用藥經驗v 藥學專業(yè)技術職務任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師藥學專業(yè)技術職務任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)療機構藥師以上以上；其他醫(yī)療機構藥師以上 醫(yī)師也可參加處方點評小組醫(yī)師也可參加處方點評小組27（四）處方點評的實施（四）處方點評的實施q 處方點評抽樣方法和抽樣率：處方點評抽樣方法和抽樣率：v 抽樣方法、抽樣率依據：本醫(yī)院實際情況：診療科抽樣方法、抽樣率依據：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量目、臨床科沒置、診療量 門急診抽樣量：總處方量的門急診抽樣量：總處方量的1，點評總處方數(shù)，點評總處方數(shù)100張月張月 病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單病區(qū)抽樣量：按出院患者病歷數(shù)，抽醫(yī)囑單1，點評病例數(shù)，點評病例數(shù)30份病歷份病歷v 具體抽樣方案：藥學部門與醫(yī)療管理部門決定具體抽樣方案：藥學部門與醫(yī)療管理部門決定28q 按規(guī)定將點評中發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定將點評中發(fā)現(xiàn)的問題上報上報v 上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務部處（科）、門上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務部處（科）、門診部，以及護理部（護士用藥中的問題）診部，以及護理部（護士用藥中的問題）v 上報藥學部門：對本部門存在的問題與不足，應上報藥學部門：對本部門存在的問題與不足，應進行干預、糾正進行干預、糾正v 在藥學專業(yè)技術上，應為醫(yī)療管理部門和臨床科在藥學專業(yè)技術上，應為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供技術支持與咨詢室提供技術支持與咨詢29（五）處方點評結果（五）處方點評結果分析分析q 處方點評結果分為：合理與不合理處方處方點評結果分為：合理與不合理處方q 不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常不合理處方包括：不規(guī)范；用藥不適宜；超常，等三類處方，等三類處方不規(guī)范處方，主要是指：不規(guī)范處方，主要是指：v 未執(zhí)行未執(zhí)行處方管理辦法處方管理辦法第二章第二章“處方管理的一處方管理的一般規(guī)定般規(guī)定”的有關事項的有關事項v 未按未按處方管理辦法處方管理辦法附件附件1：“處方標準處方標準”執(zhí)執(zhí)行：規(guī)范書寫前紀、正文、后記有關內容行：規(guī)范書寫前紀、正文、后記有關內容v 調劑不規(guī)范，未按調劑流程進行操作調劑不規(guī)范，未按調劑流程進行操作30用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥用藥不適宜處方，主要是指不合理用藥處方：處方：v 適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)適應證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物或合用藥等不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物或價格較低藥、重復給藥等價格較低藥、重復給藥等v 藥師未對處方進行適宜性審核，未進行用藥交待與指藥師未對處方進行適宜性審核，未進行用藥交待與指導，特別是弱勢群體和重點患者的用藥導，特別是弱勢群體和重點患者的用藥v 臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護和安全用藥教育臨床藥師未對臨床用藥實施監(jiān)護和安全用藥教育31超常處方的含義與超常處方的含義與范圍范圍v 主要是指：無正當理由、超出一般常規(guī)性用藥的主要是指：無正當理由、超出一般常規(guī)性用藥的不正常用藥現(xiàn)象不正常用藥現(xiàn)象v 包括：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處包括：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威性循征醫(yī)學依據嚴重超說明書用藥；方；無權威性循征醫(yī)學依據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤的開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤的v 未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進行干預，未審核處方或雖發(fā)現(xiàn)超常處方，但未進行干預，造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患造成患者較嚴重受傷害；未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害者用藥錯誤、而使患者受嚴重傷害