癌癥患者疼痛護(hù)理進(jìn)展高級(jí)護(hù)理專業(yè)

癌癥患者疼痛護(hù)理進(jìn)展摘要:疼痛是晚期惡性腫瘤患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重危害患者的生理和心理健康，甚至造成功能障礙。在臨床工作中，疼痛已成為四大生命體征之后的第五大生命體征1，日益受到重視。盡管癌痛的處理手段不斷的更新、改進(jìn)，但據(jù)美國國立綜合癌癥(Natienal Comprehensive Cancer Network，NCCN2008)估計(jì)2，在新近診斷患有癌癥的患者中仍有25的患者受疼痛的困擾，另有33患者是因抗癌藥物引起的疼痛，并且其中有75的患者病情仍不斷的進(jìn)展、惡化。所以我們需要不斷的提高癌性疼痛的處理能力，進(jìn)一步提高癌癥患者的生存質(zhì)量。關(guān)鍵詞：癌癥患者 疼痛 護(hù)理ABSTRACT: Pain is one of the most common clinical symptoms in patients with advanced malignant tumors, which seriously endangers the physical and psychological health of patients, and even causes functional disorders. In clinical work, pain has become the fifth vital sign after the four vital signs, and it has been paid more and more attention. Although the treatment of cancer pain is constantly updated and improved, according to the National Comprehensive Cancer Network (NCCN2008), it is estimated that 25% of newly diagnosed cancer patients are still suffering from pain, 33% are suffering from pain caused by anticancer drugs, and 75% of them are still progressing and deteriorating. Therefore, we need to constantly improve the ability to deal with cancer pain, and further improve the quality of life of cancer patients.Key words：Pain nursing for cancer patients目錄1 疼痛的定義12 影響癌痛控制的因素12.1 患者及家屬的因素12.2 擔(dān)心藥物來源及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)22.3 護(hù)理人員的知識(shí)缺乏23 癌性疼痛的護(hù)理進(jìn)展23.1 評(píng)估疼痛方法23.2 加強(qiáng)患者及家屬的健康教育33.3 癌性疼痛的控制方法及護(hù)理33.3.1 藥物治療33.3.2 手術(shù)治療43.3.3 放射治療43.2.4 心理護(hù)理43.4 腫瘤?？谱o(hù)士在癌痛護(hù)理中的作用53.5 癌痛示范病房對癌痛護(hù)理的作用54 小結(jié)6參考文獻(xiàn)61 疼痛的定義目前最為廣泛和公認(rèn)的國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)給出的疼痛定義：即“疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理等因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受?！边@一定義強(qiáng)調(diào)了疼痛是患者的主觀感受，提示在評(píng)估疼痛強(qiáng)度時(shí)，應(yīng)該以患者本人的主訴為依據(jù)3 。Marge. McCaffery2為護(hù)士們提出了一個(gè)更為實(shí)用的定義：疼痛是患者說它是什么，它就是什么；說它何時(shí)存在，它就何時(shí)存在。護(hù)士必須能在患者的外貌表情、情感流露、或關(guān)鍵癥狀上發(fā)現(xiàn)患者的疼痛信號(hào)。2 影響癌痛控制的因素目前全世界約有1400萬癌癥病人，其中30一60伴有不同程度的疼痛，這當(dāng)中又有50-80的病人疼痛沒有得到滿意緩解。我國現(xiàn)有癌癥患者約200多萬，癌痛發(fā)生率為4050，其中25的患者未得到治療，63.4的患者治療不充分，而90以上的癌痛是可以通過綜合治療護(hù)理來得到有效緩解的4。所有這些數(shù)據(jù)說明，我國離WHO提出的“全世界癌癥患者無痛”的目標(biāo)尚有較大差距。就其影響因素分析如下。2.1 患者及家屬的因素陸宇晗等5調(diào)查表明，患者及家屬對于癌痛治療存在顧慮。麻醉藥物是控制癌性疼痛的主要藥物,害怕對麻醉藥物成癮是直接影響有效疼痛控制的主要因素6。多數(shù)情況下,患者因?yàn)榕鲁砂a而忍痛,只是在疼痛無法忍受時(shí)才要求止痛。李漓等7調(diào)查顯示，僅12.74的患者會(huì)主動(dòng)報(bào)告疼痛。這樣會(huì)在醫(yī)護(hù)人員對疼痛評(píng)估時(shí)造成誤導(dǎo)，從而成為疼痛控制不充分的重要原因之一。由于癌癥患者的疼痛治療是長期的過程，患者的治療依從性很容易被忽視。盡管醫(yī)護(hù)人員在疼痛控制中起到重要作用，但是如果患者不匯報(bào)疼痛，疼痛治療效果仍然不能見效。疼痛不僅是患者的身心問題，而且也是家庭和社會(huì)問題8。患者與家屬的和諧關(guān)系，有利于癌性疼痛的改善。在中國文化背景下，家庭關(guān)系比較緊密，家庭成員的支持和影響對患者非常重要。因此可以說，盡管有多種因素影響著癌癥疼痛患者的遵醫(yī)行為，家庭功能仍然是最值得重視的因素之一，家庭社會(huì)功能可以從多方面影響患者的態(tài)度、行為及治療效果。家屬在疼痛治療中不是旁觀者，而是積極的參與者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視家屬在癌癥患者疼痛治療中的作用，充分調(diào)動(dòng)其在治療中的積極作用；另一方面提示教育對象應(yīng)由以患者為中心擴(kuò)展到以家庭為中心上來，這不但對患者的疼痛控制有益，并對改善癌癥疼痛患者及家屬的生活質(zhì)量有益5。2.2 擔(dān)心藥物來源及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在臨床上，很多患者擔(dān)心出院后疼痛加重拿不到藥，因此在住院期間用止痛藥時(shí)自行減量存起來以備出院后使用。首先應(yīng)讓患者了解出院后止痛藥物來源，完善辦理止痛藥物的一些程序，保證疼痛治療的連續(xù)性。癌性疼痛多表現(xiàn)為慢性持續(xù)性疼痛，患者往往需要長期使用止痛藥物，而臨床上嗎啡緩釋片應(yīng)用廣泛，費(fèi)用較高，部分自費(fèi)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重, 難以接受止痛治療，造成患者忍受疼痛 。彭鵬9等調(diào)查表明，28患者疼痛治療費(fèi)用認(rèn)為無法負(fù)擔(dān)、負(fù)擔(dān)較重。所以,治療時(shí)要嚴(yán)格遵守三階梯止痛治療的原則,根據(jù)癌癥疼痛患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況,合理選藥,不追求新、貴、進(jìn)口藥物,使其既能長期堅(jiān)持治療,又不影響治療效果,從而提高止痛治療的依從性。2.3 護(hù)理人員的知識(shí)缺乏治療疼痛10，準(zhǔn)確有效的評(píng)估是第一步。臨床護(hù)理中往往認(rèn)為疼痛評(píng)分是評(píng)估患者的唯一標(biāo)準(zhǔn),而忽略從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評(píng)估。護(hù)理人員的不同態(tài)度及個(gè)人偏見也會(huì)影響疼痛的評(píng)估,如有的護(hù)士認(rèn)為患者沒有痛苦表情,就不存在疼痛;還有的護(hù)士不相信患者的表述,認(rèn)為患者夸大了疼痛的程度。臨床對癌性疼痛患者缺乏連續(xù)性動(dòng)態(tài)的評(píng)估與記錄使得對癌性疼痛護(hù)理隨機(jī)性極大。有文獻(xiàn)報(bào)道11，在最需要掌握癌性疼痛護(hù)理的腫瘤科護(hù)士有關(guān)癌性疼痛知識(shí)狀況調(diào)查分析中, 仍有相當(dāng)部分腫瘤病房的護(hù)士對止痛藥的應(yīng)用與效果評(píng)估缺乏足夠的了解。但是，由于我國高級(jí)護(hù)理專業(yè)發(fā)展較晚，導(dǎo)致護(hù)士群體整體受教育水平較低，從而影響了護(hù)士在癌痛管理工作中發(fā)揮作用12。3 癌性疼痛的護(hù)理進(jìn)展3.1 評(píng)估疼痛方法準(zhǔn)確評(píng)估疼痛是有效止痛的前提，對疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，作出一個(gè)正確的評(píng)估。疼痛程度的評(píng)估我國常用的評(píng)估方法有以下四種。3.1.1 主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）根據(jù)病人主訴評(píng)分法。將疼痛分為四級(jí)：O級(jí)：無疼痛；I級(jí)(輕度疼痛)：有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；II級(jí)(中度疼痛)：不能忍受疼痛，要求用止痛劑，睡眠受干擾；III級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂(出汗、煩躁、休克)或被動(dòng)體位，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用鎮(zhèn)痛劑。3.1.2 數(shù)字評(píng)估法(NRS) 將一條10cm長的直線劃為lO等分，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受在直線上作標(biāo)記。O：無痛；l一3：輕度疼痛；46：中度疼痛；7一lO：重度疼痛。3.1.3 視覺模擬量表法(VAS)該量表由一條10cm長的直線構(gòu)成，直線兩端標(biāo)有文字說明，讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)在直線上標(biāo)記，測量從左端到記號(hào)的距離，所得數(shù)值就是疼痛程度。3.1.4 疼痛影響面容量表法(wongBaker)用6種面部表情(微笑悲傷哭泣等)來表達(dá)疼痛程度。以上方法中以數(shù)字評(píng)估法(NRS)和視覺模擬量表法(VAS)對疼痛的評(píng)估最精確，臨床使用較普遍；主訴疼痛法(VRS)更直接簡單，但易受患者情緒認(rèn)知等影響，不易發(fā)覺細(xì)微變化；疼痛影響面容量表法易于掌握，不需任何附加設(shè)備，更適合急性疼痛、老人、小兒表達(dá)能力喪失者。3.2 加強(qiáng)患者及家屬的健康教育國外有研究報(bào)道提高患者及家屬疼痛相關(guān)知識(shí)，減輕顧慮的健康教育項(xiàng)目的有效性13。癌痛患者因缺乏癌痛相關(guān)知識(shí)對癌痛的治療、用藥和觀念存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，對癌痛治療有顧慮。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，家屬在癌痛治療中占有很重要的地位，他們對癌痛治療的態(tài)度和行為直接影響患者的態(tài)度和行為。所以，癌痛健康教育的對象應(yīng)包括患者及家屬。通過健康教育，只有患者及家屬對疼痛的認(rèn)知發(fā)生正向性改變，才能順利接受癌痛的治療與護(hù)理，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行按時(shí)服藥，及時(shí)準(zhǔn)確匯報(bào)疼痛，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)整用藥，達(dá)到癌痛的控制標(biāo)準(zhǔn)，緩解患者因癌痛帶來的巨大痛苦。3.3 癌性疼痛的控制方法及護(hù)理 3.3.1 藥物治療3.3.1.1三階梯癌痛治療方案是國際上廣泛認(rèn)同的藥物治療方案。只要按照該方案原則進(jìn)行治療, 可使85%-90%的癌痛得到滿意控制14。所謂三階梯療法是指：輕度疼痛使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物,如阿司匹林、撲熱息痛等；中度疼痛使用弱阿片類藥物,如可待因等；重度疼痛使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥,如嗎啡等。3.3.1.2 護(hù)理人員必須遵醫(yī)囑,嚴(yán)格掌握三階梯藥物止痛的實(shí)施原則口服給藥，除患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，應(yīng)盡可能選擇口服給藥途徑，避免創(chuàng)傷性給藥途徑,口服給藥便于患者長期用藥。 按時(shí)給藥,止痛藥應(yīng)當(dāng)有規(guī)律地按時(shí)給藥，而非按需給藥，即只在疼痛時(shí)給藥。按階梯給藥，鎮(zhèn)痛劑的使用由弱到強(qiáng),逐級(jí)增加。個(gè)體化給藥，應(yīng)注意具體病人的實(shí)施。注意具體細(xì)節(jié)3.3.1.3 密切觀察止痛效果及藥物的不良反應(yīng)應(yīng)用藥物后密切觀察藥物療效，詢問患者應(yīng)用藥物后疼痛是否緩解及緩解程度，并正確測量疼痛強(qiáng)度，及時(shí)與醫(yī)生溝通，若止痛效果不理想，應(yīng)輔助醫(yī)生調(diào)節(jié)藥物劑量及種類，同時(shí)也應(yīng)密切觀察藥物不良反應(yīng)。阿片類藥物止痛治療中常見且嚴(yán)重的副作用為便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。護(hù)士應(yīng)意識(shí)到便秘給患者帶來的危害，做好提前預(yù)防工作，在服用阿片類藥物的同時(shí)，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，以預(yù)防便秘的發(fā)生。此外，呼吸抑制也是阿片類藥物重要副作用之一。在首次使用阿片類藥物及增加藥物劑量時(shí), 應(yīng)加強(qiáng)病情及呼吸功能的觀察。過量嗎啡中毒處理：應(yīng)用納洛酮，同時(shí)給予氧氣吸入。3.3.2 手術(shù)治療153.3.2.1 硬膜外腔阻滯術(shù)連續(xù)硬膜外腔局麻藥或鎮(zhèn)痛藥阻滯已成為國內(nèi)外治療癌痛的主要方法，配合病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），使患者可以在家中治療并可外出活動(dòng)，具有用藥少、使用方便、能按需給藥、止痛迅速且滿意的特點(diǎn)3.3.2.2 腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)可用于治療胰腺癌等腹部頑固性疼痛。本法若適應(yīng)癥選擇合適，有效率非常高，在腹痛消失時(shí)并無嚴(yán)重副作用，并發(fā)癥發(fā)生率較低。3.3.2.3 蛛網(wǎng)膜下腔編程嗎啡泵植入術(shù)適用于所有其他傳統(tǒng)治療方法及藥物治療無效或不能耐受副作用的癌痛和慢性頑固性疼痛患者。由于嗎啡直接作用于脊髓和大腦的內(nèi)啡肽受體，所以微量的嗎啡即可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少了嗎啡全身用藥帶來的副作用。3.3.3 放射治療近年來國內(nèi)外研究表明，放療對局限性骨轉(zhuǎn)移的疼痛緩解效果較好16。放射治療要密切觀察患者皮膚情況及骨髓抑制，降低放療給癌癥患者帶來的痛苦，有效提高生存質(zhì)量。 3.2.4 心理護(hù)理焦慮、緊張、恐懼等不良情緒均使患者耐受疼痛的能力降低。主動(dòng)關(guān)心和鼓勵(lì)患者，減輕心理負(fù)擔(dān)，改善患者的消極心境，激起患者求生的欲望和樹立治療信心，有效地緩解和控制疼痛。3.2.3.1 情感支持：針對晚期癌癥患者特殊的心理特點(diǎn)，要理解患者對經(jīng)濟(jì)、情感、照護(hù)體力負(fù)擔(dān)、自我感受負(fù)擔(dān)等多方面因素的擔(dān)心，消除患者的心理障礙和情緒危機(jī)，增強(qiáng)應(yīng)對能力并積極配合治療。同時(shí)對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)支持，使其更加關(guān)心、幫助、支持晚期癌癥患者，從而提高患者的疼痛閾值。3.2.3.2 音樂療法：音樂療法在一定程度上能有效地減輕心理焦慮，克服不利情緒的干擾。研究證據(jù)證明音樂干預(yù)能降低疼痛，減少控制疼痛所需的鎮(zhèn)痛藥用量。運(yùn)用舒緩、流暢、每分鐘60-80 拍的音樂于放松和緩解疼痛有明顯效果17。3.2.3.3 松弛療法：松弛療法是心理治療的一種特殊方法，又稱放松療法或放松訓(xùn)練，它是按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識(shí)地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動(dòng)，以達(dá)到減輕或減少環(huán)境刺激、肌肉緊張、情緒緊張和疼痛感覺的目的。3.2.3.4 心理舒適療法：創(chuàng)造良好、舒適的治療環(huán)境，包括病室安靜、清潔、室溫適宜；經(jīng)常巡視病房，相信患者的主訴，多傾聽、安慰、鼓勵(lì)患者，使患者循入自身熟悉而舒適的心境18。3.2.3.5 物理止痛法：熱敷、冷敷、按摩等可適當(dāng)減輕疼痛，用65熱水袋放在濕毛巾上局部熱敷，每次20 min，可起到一定的止痛效果。按摩不僅可改善皮膚局部的血液循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄，從心理和生理上起到安慰和鎮(zhèn)痛作用。3.4 腫瘤專科護(hù)士在癌痛護(hù)理中的作用當(dāng)前，護(hù)士在癌性疼痛管理中已逐步從單純執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)樘弁粗饕u(píng)估者、大部分鎮(zhèn)痛藥的執(zhí)行者、癌性疼痛患者及家屬的教育者及療效與不良反應(yīng)的第一觀察者19。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和診療技術(shù)的飛速發(fā)展及患者對護(hù)理服務(wù)需求的不斷提高，護(hù)理工作的職責(zé)范圍與功能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傳統(tǒng)領(lǐng)域，護(hù)理?？苹l(fā)展已成為許多國家臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的策略和方向20，腫瘤?？谱o(hù)士應(yīng)運(yùn)而生。我國衛(wèi)生部在中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005-2010年)中已明確指出：優(yōu)先發(fā)展包括腫瘤護(hù)理在內(nèi)的?？谱o(hù)理領(lǐng)域，培養(yǎng)實(shí)用型的?？谱o(hù)理人才。通過專科護(hù)士培訓(xùn)，培養(yǎng)出一批具有高水平理論知識(shí)和臨床技能的專科護(hù)士，為腫瘤患者提供更加貼近需求的、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)21。腫瘤?？频淖o(hù)士在保證疼痛治療順利進(jìn)行以及緩解由疼痛帶來的痛苦方面更是起到至關(guān)重要的作用22。因此，腫瘤專科護(hù)士通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐，掌握了更多癌性疼痛的護(hù)理知識(shí)及管理方法，從而保證癌癥患者能得到更加專業(yè)有效的護(hù)理；同時(shí)幫助科室其他護(hù)理人員提高專科護(hù)理領(lǐng)域的知識(shí)，有效控制患者的癌痛，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。 3.5 癌痛示范病房對癌痛護(hù)理的作用據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年有1000余萬新發(fā)癌癥病例，在疾病初期和中期有35-45的患者經(jīng)歷著中度或重度的疼痛；在疾病進(jìn)展期，75的患者經(jīng)歷著不同程度的疼痛，其中25-30的患者經(jīng)受著嚴(yán)重的疼痛23。2011年，衛(wèi)生部為進(jìn)一步規(guī)范我國腫瘤性疾病診療行為，提高我國癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善對腫瘤患者的醫(yī)療服務(wù)，提高腫瘤患者生存質(zhì)量，頒布了癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在很多醫(yī)院已經(jīng)啟動(dòng)了癌痛示范病房建設(shè)，不斷完善癌痛的規(guī)范化管理，同時(shí)進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員癌痛治療與護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，以期將癌癥患者的疼痛控制在理想水平，爭取早日實(shí)現(xiàn)WHO提出“全世界癌痛患者無痛”的宏偉目標(biāo)。4 小結(jié)對于癌癥患者，陸宇晗24說醫(yī)學(xué)的方向由生存的數(shù)量轉(zhuǎn)向生存質(zhì)量，治療由積極的抗腫瘤治療轉(zhuǎn)向以姑息治療為主的階段時(shí)，控制癥狀，提高生存質(zhì)量成為臨床的首要工作?？刂瓢┬蕴弁纯梢愿纳苹颊叩纳尜|(zhì)量，延長生存時(shí)間，這是癌痛治療的一個(gè)重要成果。雖然目前控制癌性疼痛的方法不斷更新，管理體系日趨完善及專業(yè)化。但還需要護(hù)士加強(qiáng)癌痛護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，引發(fā)思考，把所學(xué)知識(shí)用于臨床實(shí)踐，為緩解癌癥患者的疼痛癥狀，降低癌痛給患者及家屬造成的巨大心理痛苦，提高患者的生存質(zhì)量，早日實(shí)現(xiàn)“全世界癌癥患者無痛”的目標(biāo)而努力。 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