《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》

<p>廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊參保人姓名 性 別 年齡身份證號碼醫(yī)療保險卡號（或社?？ㄌ枺﹩挝?學校名稱貼照片處近期正面免冠一寸彩色照片（由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構加蓋騎縫章）單位經(jīng)辦人 聯(lián)系電話 參保人聯(lián)系電話異地住址 廣州住址通訊地址 郵政編碼人員類別 在職 &nbsp;退休 &nbsp;自由職業(yè) &nbsp;城居 &nbsp;大中專在校學生 其他未成年人 （請選擇打“” ）參保險種 職工醫(yī)保 &nbsp;居民醫(yī)保 &nbsp;靈活就業(yè)人員醫(yī)保 &nbsp;其他 （請選擇打“” ）異地就醫(yī)類型 1正常異地 &nbsp;2廣州周邊異地 &nbsp;3泛珠區(qū)域異地 4.其他 &nbsp; &nbsp; （由工作人員填寫）1長期異地居住 &nbsp; &nbsp; &nbsp; 2常駐異地工作、學習 異地就醫(yī)類別3其他特殊情況 （航海 駐外工程施工） &nbsp; &nbsp; &nbsp; 等 （請選擇打“” ）異地選定醫(yī)療機構定點醫(yī)療機構蓋章：醫(yī)院等級或相當?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機構蓋章：醫(yī)院等級或相當?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機構蓋章：醫(yī)院等級或相當?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：當?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險經(jīng)辦機構審核意見：蓋章： 年 &nbsp;月 &nbsp;日參保單位、街道或居委意見：蓋章：年 &nbsp;月 &nbsp;日廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核意見：蓋章：年 &nbsp;月 &nbsp;日溫馨提示一、本手冊用于參保人辦理異地就醫(yī)申請確認手續(xù)及已辦理異地就醫(yī)確認的醫(yī)保參保人，在異地選定醫(yī)療機構和臨時回本市定點醫(yī)療機構就診后申請零星醫(yī)療費報銷的材料之一。二、辦理異地就醫(yī)申請確認手續(xù)的參保人須在異地選擇定點醫(yī)療機構定點就醫(yī)。在其異地居住地所屬地級市轄區(qū)范圍內(nèi)選擇 13 家的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（無定點醫(yī)療機構的地區(qū)可優(yōu)先選擇當?shù)毓⑨t(yī)院）作為參保人的異地選定醫(yī)療機構，并由當?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險經(jīng)辦機構審核蓋章。三、在與本市已開展經(jīng)辦合作的城市異地就醫(yī)時，此手冊可作為在異地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)登記的憑證，并可按規(guī)定在當?shù)刂付ó惖蒯t(yī)療機構就醫(yī)。四、本手冊只限于參保人本人使用，應詳細如實填寫本人資料，并妥善保管。用完、損壞、變更或遺失的，應及時到市醫(yī)保經(jīng)辦機構重新申領。五、參保人個人資料（姓名、單位、身份證號碼等）變更或符合異地就醫(yī)醫(yī)療機構變更條件的，應憑相關的證明材料及時向市醫(yī)保經(jīng)辦機構提出變更申請，按初次申辦異地就醫(yī)手續(xù)的規(guī)定和要求重新填寫本手冊。六、出現(xiàn)以下情形時，參保人的異地就醫(yī)確認效力隨即相應終止，參保人或用人單位應及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：1.返回本市長期居住、工作； 2.學習結束返回本市；3 .變更參保單位；4.因情況變化，已不屬于本市社會醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。七、申報零星醫(yī)療費用報銷時，需攜帶本手冊原件及復印件、醫(yī)保卡（社保卡）原件及正反面復印件、發(fā)票原件、醫(yī)療費用明細匯總清單、診斷證明書、病案首頁（或入院記錄） 、出院小結等有關資料。八、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，需核查本手冊時，參保人應予以積極配合。九、本手冊可通過至廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務前臺領取或登陸廣州醫(yī)保管理網(wǎng)（http:/www.gzyb.net/）進行下載。本手冊首 頁 1 式 2 份 ， 參 保 人 、 本 市 醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機 構 各 留一 份 。十、如您需要我們提供進一步的幫助，也可以通過以下途徑進行咨詢：1電話：省、市勞動保障咨詢熱線：12333 &nbsp; &nbsp;2親臨我市各醫(yī)保經(jīng)辦機構：廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構地址及服務時間列表醫(yī)保經(jīng)辦機構名稱 服務地址 對外服務時間廣州市醫(yī)保局越秀分局 越秀區(qū)梅東路 28號4 -5樓 周一至周五9:00-17:00周六9:00-12:00廣州市醫(yī)保局海珠分局 海珠區(qū)昌崗中路74號二樓 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局荔灣分局 荔灣區(qū)花地大道中89號芳村金融大廈二樓 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局天河分局 天河區(qū)龍口東路358號天誠廣場二樓 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局白云分局 白云區(qū)新達路55號首層 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局黃埔分局 黃埔區(qū)大沙東路 311號 周一至周五9:00-17:00廣州市醫(yī)保局南沙分局 南沙區(qū)鳳凰大道1 號南沙政務服務中心三樓大廳周一至周四9:00-12:00 &nbsp;13:00-17:00周五9:00-12:0013:00-15:30廣州市醫(yī)保局蘿崗分局 蘿崗區(qū)香雪二路2號香雪大廈3樓 周一至周五9:00-17:00花都區(qū)醫(yī)保辦 花都區(qū)公益大道蘭花路人力資源和社會保障局大 院內(nèi) 周一至周五8:30-12:00 &nbsp; &nbsp;14:30-17:30番禺區(qū)醫(yī)保辦 番禺區(qū)市橋街平康路 48號3號樓5樓 周一至周五8:30-12:00 &nbsp; &nbsp;14:30-17:30從化區(qū)醫(yī)保中心 從化區(qū)新城東路54號 周一至周五8:30-12:00 &nbsp; 14:30-17:30增城區(qū)醫(yī)保中心 增城區(qū)荔城街荔興路18號廣發(fā)銀行5-6樓醫(yī)保中心 周一至周五8:30-12:00 &nbsp; &nbsp;14:30-17:30廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊（附頁）廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊（附頁）</p>