《精神科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法》標(biāo)準(zhǔn)文本（征求意見稿）

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精神科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法貴州省第二人民醫(yī)院2018.12前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由貴州省第二人民醫(yī)院提出。本標(biāo)準(zhǔn)由貴州省護(hù)理學(xué)會歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：貴州省第二人民醫(yī)院、貴陽市精神病醫(yī)院、遵義市紅花崗區(qū)精神病?？漆t(yī)院、六盤水市第三人民醫(yī)院、普定縣精神病醫(yī)院、黔南州精神病醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：董蓉娜 、劉義 、蘇曉萍 、何麗艷、黃耀慧、胡丹丹、雷應(yīng)素、唐敏、白強(qiáng)、柏海麗、陳蕓、姚宇、肖智文、羅仕清、劉祖敏、冉紅霞、王婉露、文永蓮、王薇。精神科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法1 范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了精神科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)項(xiàng)目及方法。本標(biāo)準(zhǔn)適用于貴州省二級以上精神病?？漆t(yī)院。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用必不可少。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS 441-2014 醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者活動(dòng)場所及坐臥設(shè)施安全要求 第1部分：活動(dòng)場所WS 442-2014 醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者活動(dòng)場所及坐臥設(shè)施安全要求 第2部分：坐臥設(shè)施3 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件3.1 精神障礙 Mental disorders是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認(rèn)知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗(yàn)和（或）功能損害。3.2 噎食（急性食管阻塞） Choking是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸窒息。3.3 自知力 Self-awareness又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)審力，是指患者對自己精神狀態(tài)的認(rèn)識和判斷能力。3.4 工娛治療 Work entertainment treatment是通過工作、勞動(dòng)、集體的文體娛樂活動(dòng)，豐富和調(diào)節(jié)患者的住院生活，緩解精神癥狀，改善社交能力，防止精神衰退，提高適應(yīng)環(huán)境能力的治療方法。3.5 精神科疾病的康復(fù)治療 Rehabilitation of psychiatric diseases是通過對精神障礙患者進(jìn)行生活、職業(yè)、學(xué)習(xí)等技能的反復(fù)訓(xùn)練，來恢復(fù)或減輕疾病對患者心理社會功能的損害，以盡量提高其生活技能，減輕精神殘疾，重新回歸社會的一種治療方法。3.6 保護(hù)性約束技術(shù) Protective restraint technique是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，當(dāng)患者發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代措施的前提下，為了保護(hù)患者或他人安全而采取的一種操作技術(shù)，是精神疾病治療的輔助措施之一。3.7高風(fēng)險(xiǎn)患者是指采用精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表（附錄A表1-表4）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)精神障礙患者進(jìn)行評估，其評定結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)或極高分風(fēng)險(xiǎn)等級的患者。4 精神障礙患者活動(dòng)場所要求 4.1 基本要求應(yīng)符合WS 441 規(guī)定4.2 病區(qū)4.2.1 宜使用柔性（或）彈性地面。4.2.2 重癥室或隔離室應(yīng)有護(hù)理人員值守。4.2.3 電源插座離地面高度應(yīng)≥20mm。4.2.4 封閉式病房不應(yīng)放置保溫瓶、玻璃器皿及其他易碎器皿，不應(yīng)有任何銳器物、繩索、移動(dòng)式座椅、火柴、打火機(jī)、電風(fēng)扇及類似危險(xiǎn)物品。4.2.5 門鎖內(nèi)側(cè)與外側(cè)均應(yīng)使用鑰匙方可開啟。4.3 窗患者可以到達(dá)的區(qū)域應(yīng)有防護(hù)措施或使用防撞玻璃。4.4 電梯電梯運(yùn)行期間宜有電梯員值守。4.5 室外場所4.5.1 綠地平坦，不宜種植帶刺及根莖易露出地面的植物。4.5.2 患者的室外活動(dòng)場所不應(yīng)有車輛行駛，并應(yīng)與外界有所防護(hù)隔離。5 精神病患者坐臥設(shè)施要求5.1 應(yīng)符合 WS 442 規(guī)定5.2 病房重癥室或隔離間內(nèi)宜放置橡皮床、沙發(fā)椅，橡皮床長 2000mm,寬 1200mm,無床檔、床頭和床尾。5.3 餐廳座椅與餐桌應(yīng)采用連體式，且連接牢固。5.4 輪椅、平車和不小于 20%的病床應(yīng)有約束裝置。6 病區(qū)防護(hù)措施要求6.1 防護(hù)設(shè)備及約束保護(hù)措施包含監(jiān)控系統(tǒng)、防護(hù)網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護(hù)衣、約束背心等。6.2 護(hù)理人員定期接受保護(hù)性約束技術(shù)培訓(xùn)。6.3 每日進(jìn)行安全檢查，節(jié)假日前后進(jìn)行安全大檢查。6.4 病區(qū)設(shè)置防噎食專座，進(jìn)餐時(shí)有專人照看。6.5 護(hù)理人員掌握噎食患者急救技術(shù)（海姆立克（Heimlich）急救法）。7 病區(qū)安全管理要求7.1 按照患者病情、護(hù)理級別要求定時(shí)進(jìn)行病房巡視，有記錄。7.2 護(hù)理人員掌握安全管理的重點(diǎn)及巡視的內(nèi)容。8 高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估及措施要求8.1 護(hù)理人員正確運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)，評估方法準(zhǔn)確、科學(xué)、規(guī)范，且根據(jù)患者存在的具體風(fēng)險(xiǎn)因素給予個(gè)性化的防范措施。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估參考《精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表》（見附錄 A ）執(zhí)行。8.2 入院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估率應(yīng)達(dá)到 100%。8.3 根據(jù)病情變化應(yīng)及時(shí)動(dòng)態(tài)評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。8.4 護(hù)理人員知曉病人的重點(diǎn)防范內(nèi)容。9 住院患者身份識別管理要求 9.1 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查九對”，三查：操作前、操作中、操作后查。九對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、效期及患者面容。9.2 住院患者腕帶應(yīng)統(tǒng)一佩戴于左手腕部，因特殊情況（肢體缺失或皮膚破損）可佩戴于右手。9.3 住院患者腕帶上應(yīng)有藥物過敏、傳染病及攻擊行為、自殺、外走、藏藥等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識，且與床頭卡、患者一覽表相一致。9.4 填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞遺失需更新時(shí)，經(jīng)兩人重新核對。10 住院患者生活管理要求10.1 應(yīng)制定且執(zhí)行患者的作息時(shí)間及活動(dòng)安排。10.2 認(rèn)真執(zhí)行探視制度，做好探視管理。10.3 應(yīng)制定符合各病區(qū)特點(diǎn)的食品管理辦法，且嚴(yán)格執(zhí)行。10.4 應(yīng)制定控?zé)煿芾磙k法，且嚴(yán)格執(zhí)行。10.5 應(yīng)定期召開工休座談會。10.6 應(yīng)開展工娛治療。10.7 應(yīng)開展康復(fù)治療。11 ?？朴盟幾o(hù)理要求11.1 評估服藥環(huán)境。11.2 發(fā)藥前督促病人入廁、洗手。11.3 組織病人有序服藥。11.4 嚴(yán)格三查九對，看藥到口，看服下肚。11.5 對藏藥、拒藥患者進(jìn)行正確的處理。11.6 觀察用藥后反應(yīng)。12 專科護(hù)理常規(guī)要求12.1 制定具有專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。12.2 護(hù)理人員掌握并執(zhí)行本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)。13 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理要求13.1 針對用藥、治療、標(biāo)本采集、患者外出活動(dòng)、洗澡、外出檢查和特殊治療、保護(hù)性約束等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)制定相應(yīng)的管理制度及工作流程。13.2 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)的相關(guān)管理制度、工作流程。14 緊急意外情況應(yīng)急管理要求14.1 針對自殺自傷、攻擊行為、外走、噎食、猝死、癲癇發(fā)作等精神科緊急意外情況，應(yīng)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處理程序。14.2 應(yīng)組織應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練。14.3 定期組織暴力防范技能培訓(xùn)及演練。15 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、分值及評價(jià)方法質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、分值及評價(jià)方法按表 1 執(zhí)行。表 1 精神科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 分值 評價(jià)方法病區(qū)：宜使用柔性（或）彈性地面。重癥室或隔離室應(yīng)有護(hù)理人員值守。電源插座離地面高度應(yīng)≥20mm。封閉式病房不應(yīng)放置保溫瓶、玻璃器皿及其他易碎器皿，不應(yīng)有任何銳器物、繩索、移動(dòng)式座椅、火柴、打火機(jī)、電風(fēng)扇及類似危險(xiǎn)物品。門鎖內(nèi)側(cè)與外側(cè)均應(yīng)使用鑰匙方可開啟。窗：患者可以到達(dá)的區(qū)域應(yīng)有防護(hù)措施或使用防撞玻璃。電梯：電梯運(yùn)行期間宜有電梯員值守。精神障礙患者活動(dòng)場所特殊要求室外場所：綠地平坦，不宜種植帶刺及根莖易露出地面的植物?；颊叩氖彝饣顒?dòng)場所不應(yīng)有車輛行駛，并應(yīng)與外界有所防護(hù)隔離。10 分 現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分病房重癥室或隔離間內(nèi)宜放置橡皮床、沙發(fā)椅，橡皮床長2000mm,寬 1200mm,無床檔、床頭和床尾。精神病患者坐臥設(shè)施的特殊要求 餐廳座椅與餐桌應(yīng)采用連體式，且連接牢固。輪椅、平車和不小于 20%的病床應(yīng)有約束裝置。5 分 現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣 1 分無約束裝置扣 5 分防護(hù)設(shè)備及約束保護(hù)措施包含監(jiān)控系統(tǒng)、防護(hù)網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護(hù)衣、約束背心等。護(hù)理人員定期接受保護(hù)性約束技術(shù)培訓(xùn)。每日進(jìn)行安全檢查，節(jié)假日前后進(jìn)行安全大檢查。病區(qū)設(shè)置防噎食專座，進(jìn)餐時(shí)有專人照看。病區(qū)防護(hù)措施落實(shí)到位，定期進(jìn)行安全檢查護(hù)理人員掌握噎食患者急救技術(shù)（海姆立克（Heimlich）急救法）。20 分 現(xiàn)場查看無防護(hù)設(shè)備扣 5 分無約束保護(hù)措施扣 5 分安全檢查未完成扣 2 分防噎食管理未落實(shí)扣 2 分查看資料及現(xiàn)查演示無保護(hù)性約束培訓(xùn)扣 5 分抽查三名護(hù)士噎食急救技術(shù)掌握情況，一人未掌握扣 2分按照患者病情、護(hù)理級別要求定時(shí)進(jìn)行病房巡視，有記錄。病區(qū)安全管理制度（封閉病房和開放病房）與巡視制度落實(shí)到位護(hù)理人員掌握安全管理的重點(diǎn)及巡視的內(nèi)容。5 分 現(xiàn)場查看未落實(shí)巡視扣 2 分現(xiàn)場提問當(dāng)班護(hù)士對安全管理重點(diǎn)及巡視內(nèi)容的掌握情況，不全扣 2 分，不知曉扣5 分護(hù)理人員正確運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)，評估方法準(zhǔn)確、科學(xué)、規(guī)范，各項(xiàng)防范措施到位。入院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估率 100%。根據(jù)病情變化及時(shí)動(dòng)態(tài)評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)患者（攻擊行為、自殺、外走、噎食等）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估制度和防范措施 護(hù)理人員知曉病人的重點(diǎn)防范內(nèi)容。10 分 現(xiàn)場查看五位患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估完成情況，一位未按要求完成扣2 分現(xiàn)場提問護(hù)士對抽查病人的重點(diǎn)防范內(nèi)容知曉情況，一位不知曉扣 2 分執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查九對”，三查：操作前、操作中、操作后查。九對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、效期及患者面容。住院患者腕帶應(yīng)統(tǒng)一佩戴于左手腕部，因特殊情況（肢體缺失或皮膚破損）可佩戴于右手。住院患者腕帶上應(yīng)有藥物過敏、傳染病及攻擊行為、自殺、外走、藏藥等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識，且與床頭卡、患者一覽表相一致。落實(shí)身份識別填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞遺失需更新時(shí)，經(jīng)兩人重新核對。10 分 現(xiàn)場查看護(hù)士操作未查對扣 5 分抽查五位患者腕帶信息，一位患者不符合規(guī)定扣 2 分有患者的作息時(shí)間及活動(dòng)安排。認(rèn)真執(zhí)行探視制度，做好探視管理。有符合各病區(qū)特點(diǎn)的食品管理辦法。有控?zé)煿芾磙k法。定期召開工休座談會。開展工娛樂治療。做好患者的組織管理，豐富住院患者的在院生活開展康復(fù)治療。10 分 查閱資料未做好組織管理及開展活動(dòng)一項(xiàng)扣 2 分現(xiàn)場查看具有自知力的五位患者對組織管理及活動(dòng)開展的滿意度，一位不滿意扣 2 分評估服藥環(huán)境。發(fā)藥前督促病人入廁、洗手。組織病人有序服藥。嚴(yán)格三查九對，看藥到口，看服下肚。對藏藥、拒藥患者進(jìn)行正確的處理。落實(shí)?？朴盟幾o(hù)理觀察用藥后反應(yīng)。5 分 現(xiàn)場查看用藥情況一項(xiàng)未完成扣 1 分制定具有專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。落實(shí)專科護(hù)理常規(guī)護(hù)理人員掌握并執(zhí)行本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)。5 分 查閱資料無?？谱o(hù)理常規(guī)扣 5 分專科護(hù)理落實(shí)到位。 現(xiàn)場查看五位患者?？谱o(hù)理落實(shí)情況，一位未落實(shí)扣 1 分有重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度及工作流程。重點(diǎn)環(huán)節(jié)（用藥、治療、標(biāo)本采集、患者外出活動(dòng)、洗澡、外出檢查和特殊治療、保護(hù)性約束等）應(yīng)急管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位。10 分 查閱資料缺一項(xiàng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度扣2 分現(xiàn)場查看重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理措施落實(shí)情況，一項(xiàng)未落實(shí)扣 2 分有精神科緊急情況下的應(yīng)急預(yù)案及處理程序。應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)和演練。定期組織暴力防范技能培訓(xùn)及演練。精神緊急意外情況（自殺自傷、攻擊行為、外走、噎食、猝死、癲癇發(fā)作等）應(yīng)急預(yù)案及演練緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯。10 分 查閱資料缺一項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案扣 2 分未進(jìn)行培訓(xùn)和演練一項(xiàng)扣 2分現(xiàn)場抽查三位護(hù)理人員對暴力防范技能掌握情況，一人不熟練扣2 分附錄 A(規(guī)范性附錄)精神科常用風(fēng)險(xiǎn)評估量表 攻擊行為量表見表 A.1表 A.1 攻擊行為量表（MDAS）量表項(xiàng)目 量表細(xì)則 量表分 加權(quán)分無言語攻擊 0 ×1=憤怒的喊叫，適度的咒罵或人格侮辱 1惡毒的咒罵，帶有嚴(yán)重的侮辱性，可以有情緒的暴發(fā)2對他人或自己帶有一時(shí)沖動(dòng)性質(zhì)的威脅 3言語攻擊：言語敵對，即用平時(shí)講話或辱罵的方式，試圖通過貶低某人的話或臟話來使人遭受心理傷害，或者是體力襲擊的威脅。對他人或自己反復(fù)的或蓄意的暴力威脅 4無對財(cái)產(chǎn)的攻擊 0 ×2=憤怒地沖門、撕衣物、在地板上小便 1摔東西、踢家具、毀損墻壁 2擊打房間內(nèi)的東西、打碎玻璃 3對財(cái)產(chǎn)的攻擊：盲目地或不顧后果地毀壞病房的設(shè)備或他人的財(cái)物。放火、危險(xiǎn)地仍東西 4無自身攻擊 0 ×3=挖或抓皮膚、拔頭發(fā)、擊打自己 1撞頭、用拳擊墻、自己跌倒于地上 2使自身遭受輕度的切割傷、燙傷、燒傷或毆打傷3自身攻擊：對自己的體力傷害，如自殘或自殺企圖。使自身遭受受重傷或企圖自殺 4無體力攻擊 0 ×4=作出恐嚇的姿態(tài)、對人揮拳、抓住別人的衣服1拳擊、踢、推、抓他人或抓住別人的頭發(fā)2襲擊他人，造成輕度損傷（水皰、扭傷、皮膚傷痕等）3體力攻擊：故意的暴力行為致人疼痛、身體損傷或死亡。襲擊他人，造成嚴(yán)重?fù)p傷（骨折、牙齒脫落、深度刀傷、意識喪失等）4總加權(quán)分備注：低風(fēng)險(xiǎn)2 分 中危險(xiǎn) 2-3 分 高風(fēng)險(xiǎn)≥4 分自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表見表 A.2表 A.2 護(hù)士用自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表（NGASR）項(xiàng)目 賦分 得分絕望感 3近期負(fù)性生活事件 1被害妄想或有被害內(nèi)容的幻聽 1情緒低落/興趣喪失或愉快感缺乏 3人際和社會功能退縮 1言語流露自殺意圖 1計(jì)劃采取自殺行動(dòng) 3自殺家族史 1近期親人死亡或重要的親密關(guān)系喪失 3精神病史 1鰥夫/寡婦 1自殺未遂史 3社會-經(jīng)濟(jì)地位低下 1飲酒史或酒濫用 1罹患晚期疾病 1總分 25備注：低風(fēng)險(xiǎn)≤5 分 中風(fēng)險(xiǎn) 6-8 分 高風(fēng)險(xiǎn) 9-11 分 極高風(fēng)險(xiǎn)≥12 分外走危險(xiǎn)因素篩查表見表 A.3表 A.3 外走危險(xiǎn)因素篩查表項(xiàng)目 無證據(jù) 0 分 部分證據(jù) 1 分 明確證據(jù) 2 分外走歷史尋找外走機(jī)會的言語表現(xiàn)：直接、間接無自知力、拒絕住院明顯精神癥狀，如妄想、命令性幻聽、其他幻聽等被動(dòng)（或哄騙）或強(qiáng)迫（或約束）入院對治療拒絕或不配合或感到恐懼強(qiáng)烈思念親人總分備注：單項(xiàng)分?jǐn)?shù)或總分高于 3 分，提示患者存在外走風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高外走危險(xiǎn)性越高噎食危險(xiǎn)因素篩查表見表 A.4 表 A.4 噎食危險(xiǎn)因素篩查表風(fēng)險(xiǎn)因素 分值1.既往發(fā)生過噎食現(xiàn)象者 62.牙齒缺如影響進(jìn)食者 33.藥物副反應(yīng)唾液分泌減少、口干者 34. 藥物副反應(yīng)錐體外系反應(yīng)者 35.中、重度癡呆者 36.腦血管意外后遺癥者 37.有癲癇發(fā)作史者 38.搶食、大口倉促進(jìn)食者 39.極度興奮、言語過多者 310.躁狂饑餓感增加者 311.各種原因?qū)е驴人?、吞咽反射減退甚至吞咽障礙者 3備注：中危險(xiǎn)6 分；高風(fēng)險(xiǎn)≥6 分