醫(yī)院感染管理 課件1院感基本概念

醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的產生而出現(xiàn) 幾乎我們每天都會遇到與感染有關的事件 被用后的注射器針頭刺破的手指皮膚 2天內某病區(qū)出現(xiàn)了5例腹瀉病人 發(fā)熱門診來了1位高度懷疑重癥流感的病人 急腹癥需要手術但HIV抗體陽性 某患輸液十分鐘突發(fā)寒戰(zhàn)疑似輸液反應 4 醫(yī)院感染成為日益嚴重公共衛(wèi)生問題 了解 掌握 掌握 Inthe1830 sthetermforhospital acquiredinfectionswasintroducedbyJamesSimpsoninEngland whocalledtheproblem Hospitalism 醫(yī)院規(guī)模越大 感染機會越高 TargetedSurveillanceAndInterventionFor PuerperalSepsis MRSA耐藥菌不斷增加 美國感控情況 1958年感控委員會成立 1970年CDC建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng) 1985年將感染控制標準納入醫(yī)院評審標準 第33屆美國醫(yī)院感染年會 會議主題 改變潮流 轉向感染預防 25 20 20 10 美國醫(yī)院感染專業(yè)人員活動時間構成 干預活動的時間占20 監(jiān)測Surveillance 教育Education項目管理ProgramAdmin 暴發(fā)流行調查OutbreakInvestigation干預Interventions其他Other 10 15 Source BJCHealthCare2000 循證感控 讓我們做正確的事 備皮 抗生素 患者體溫 血糖 貓計劃 控制SSI 200名患者結腸直腸手術結果比較 項目感染 感染率 膠原濃度 ug ml 住院天數傷口拆線天數能吃固體食物天數 正常體溫 104 6 6 328 13512 1 4 49 8 2 95 6 2 5 低體溫 96 18 19 254 11414 7 6 510 9 1 96 5 2 0 P值0 0090 040 0010 0020 006 第34屆美國醫(yī)院感染年會 會議主題 蓄勢勃發(fā) 革新感染預防 會議要點 醫(yī)院感染 零容忍 TheimportanceofgettingtozeroHAIWhatis targetingzero HAIabout Whatdoeszerolooklike Wheredoes zerotolerance fitinasafety culture HowhavesomeIPCprogramsgottentozeroor nearzeroHAI Whatdoweallneedtogetthere 什么是醫(yī)院感染 零容忍 一種文化 一個目標 一種態(tài)度 一項追求不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率 并滿足于 這個層面 而是要朝 零發(fā)病 努力 對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生 一 旦發(fā)生 則要進行追因分析 每一位醫(yī)院工作人員 均有責任進行醫(yī)院感染的 預防 美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心 決定停止支付部分醫(yī)院感染診療費用 包括 插管相關尿路感染 褥瘡 血管插管相關感染 手術部位感染和冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎等 我國感控工作的歷程 80年代后期 感控探索起步階段 建立健全醫(yī)院感染 管理組織的暫行辦法 90年代后期 感控探索發(fā)展階段 醫(yī)院感染管理規(guī)范 本世紀初 感控崛起走向法制化 醫(yī)院感染管理辦法 第十七號 中華人民共和國傳染病防治法 已由中華人民共和國第十屆全國人民代表大會常務委員會第十一次會議于2004年8月28日修訂通過 現(xiàn)將修訂后的 中華人民共和國傳染病防治法 公布 自2004年12月1日起施行 中華人民共和國主席 2004年8月28日 第二章傳染病預防 第二十一條 醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度 操作規(guī)范 防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染 醫(yī)療機構應當確定專門的部門或者人員 承擔傳染病疫情報告 本單位的傳染病預防 控制以及責任區(qū)域內的傳染病預防工作 承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關的危險因素監(jiān)測 安全防護 消毒 隔離和醫(yī)療廢物處置工作 疾病預防控制機構應當指定專門人員負責對醫(yī)療機構內傳染病預防工作進行指導 考核 開展流行病學調查 中華人民共和國衛(wèi)生部令 醫(yī)院感染管理辦法 2006年9月1日起施行 醫(yī)院感染管理辦法 配套的技術性規(guī)范文件 內鏡消毒技術規(guī)范 口腔科器械消毒技術規(guī)范 醫(yī)療廢物處置 抗菌藥物臨床應用指導原則 醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南 醫(yī)院感染監(jiān)測指南 醫(yī)療機構空氣消毒凈化技術指南 醫(yī)療機構隔離技術指南 醫(yī)院感染 指 NosocomialInfection Hospital Infection或HospitalAcquiredInfection 住院病人 在醫(yī)院內獲得的感染 包括在住院期間發(fā)生的感染 和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染 但不包括入院 前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染 醫(yī)院工 作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染 英國醫(yī)院感染情況 感染人群不僅僅是住院患者 包括門診 體檢 醫(yī)療相關性感染 Healthcare associatedinfection 主要與侵襲性操作有關有病原體的侵入 不僅涵蓋了住院發(fā)生的感染還包括門診 體檢等人群擴展到除醫(yī)院外的其他衛(wèi)生保健機構中 如流動診所 醫(yī)療護理中心等 Healthcare associatedinfectionisoneoftheleadingcausesofprematuremortalityinsomecountries 醫(yī)療相關性感染在一些國家是導致過早死亡的主要原因之一 Inintensivecare healthcare associatedinfectionaffectsabout30 ofpatientsandtheattributablemortalitymayreach44 在ICU 醫(yī)療相關性感染涉及30 的病人 死亡率可達到44 InBrazilandIndonesia morethanhalfofthebabieshousedinneonatalunitsareaffectedbyhealthcareassociatedinfection withafatalityratebetween12 and52 在巴西和印尼 在新生兒病房超過一半的嬰兒被醫(yī)療相關性感染 其中死亡率在12 到52 間 GlobalPatientSafetyChallenge 2005 2006 WorldAllianceforPatientSafety Healthcare associatedinfection areasofcare 醫(yī)院感染學是研究在醫(yī)院 內獲得的一切感染的發(fā)生 發(fā)展和控制規(guī)律的一門科學 其基礎醫(yī)學為流行病學 微 生物學 免疫學 抗菌藥物 學和消毒學 其臨床醫(yī)學為 感染性疾病學和管理學 感染是指病原體對人體的一種寄生過程 病原體侵入人體后就開始了感染的過程 感染后的表現(xiàn)取決于病原體的致病力和機體的免疫功能 也和來自外界的干預如藥物 放射 化療等因素有關 病原體與機體的相互作用可出現(xiàn)以下不同結局 1 病原體被清除 病原體侵入人體后 可被人體防御第一線的非特異性免疫屏障如胃酸所清除 亦可被人體的特異性被動免疫所中和 還可被預防注射疫苗或感染后獲得的特異性自動免疫而清除 2 潛伏性感染 指病原體感染人體后 由于機體的免疫功能不足以清除病原體 而將其局限化 但不引起顯性感染 病原體長期潛伏于機體內 一旦人體免疫功能下降 才引起顯性感染 潛伏性感染一般不排出病原體 因此與病原攜帶狀態(tài)不同 3 病原攜帶 病原體在皮膚 黏膜或體內局部生長繁殖 無臨床表現(xiàn)和產生明顯的免疫應答 由于攜帶者持續(xù)排出病原體無明顯臨床癥狀 而不引起人們注意 成為許多傳染病的重要傳染源 4 隱性感染 又稱亞臨床型感染 病原體侵人人體后 不引起或僅引起輕微的組織損傷 故臨床上無明顯癥狀 體征及生化檢測異常 又稱臨床型感染 指病原體侵入人體后 不但引起機體免疫應答 且由于病原體本身和 或 機體的變態(tài)反應 導致組織損傷 引起病理改變 出現(xiàn)臨床表現(xiàn)而發(fā)病 5 顯性感染 醫(yī)院感染同樣具有以上幾種感染過程 是否屬于醫(yī)院感染是由患者從住院至感染發(fā)病的時間超過該感染的平均潛伏期而確定 內源性與外源性感染 與社區(qū)感染不同 醫(yī)院感染在臨床上常呈非典型 復雜表現(xiàn) 醫(yī)院感染易被患者的原發(fā)病與基礎疾病所掩蓋 患者的反應性不同 老人肺炎往往不發(fā)熱 免疫功能嚴重低下者 吞噬細胞功能受抑制胸片肺部 滲出病變缺乏 住院中曾接受抗感染治療 使得炎癥輕化與不典型 醫(yī)院感染易為復數菌或混合菌感染 抗菌藥物應用可 出現(xiàn)二重感染 營養(yǎng)不良放療 化療病人 大手術病人免疫抑制治療長期住院 介入性操作基礎疾病 嬰幼兒及老年人免疫力低下者長期用抗菌藥 易感人群 5x10 L 多種創(chuàng)傷 嚴重燒 醫(yī)院感染危險性分類 危險性1級 低 2級 中 3級 高 病人類型無免疫抑制的病人 沒有明顯基礎疾病的病人感染病人 或有危險因素 老年 腫瘤 的病人嚴重免疫抑制的病人 WBC5傷 器官移植 操作類型無侵入性操作 未暴露于血 體液暴露于體液或侵入性非手術操作 如周圍靜脈導管 導尿管的插入 手術或高危侵入性操作 如中央靜脈導管 氣管插管 傳染病 醫(yī)院感染 病原體 為主 典型致病微生物95 為條件致病菌 且具有適應性和多重耐 藥 免疫功能低下者病原譜廣 包括真菌 寄生蟲等 傳染源 外源性 內源性 外源性 傳播途徑空氣 水 食物以侵入性操作 手污染為主 食物與空氣也可 感染對象健康人群暴發(fā)頻率多而明顯 患者 尤以抵抗力低下者散發(fā)為主 暴發(fā)少不明顯 傳染性 強 小 隔離方式傳染源隔離臨床表現(xiàn)單純與典型 標準預防 基于傳播途徑隔離復雜不典型 診斷 培養(yǎng)即可診斷 培養(yǎng)出病原需進一步定性 定量 定位分析 治療 特效病原學治療抗微生物治療 免疫治療 微生態(tài)治療 感染是指病原體對宿主異常侵襲所致的病原體與 宿主之間相互作用的一種生態(tài)失調反應 人體正常菌群1000余種 數量達1000萬億個 人體體細胞10萬億個 重量約1271克 肝臟重量 99 9 是專性厭氧菌 以雙歧桿菌和類桿菌為主 0 1 是兼性厭氧菌 以腸桿菌科細菌為主的 1g10g20g20g1000g 78 67 200g20g 1985年瑞典一位微生物學家統(tǒng)計出一個健康成人全身寄居的微生物 指在宿主特定解剖部位 并隨宿主長期進化過程形成的 在宿主一定生理時期 定植在宿主粘膜或皮膚上的 一般在生理情況下主要表現(xiàn)為有益于宿主的 必不可少的微生物群落 正常微生物群包括細菌 真菌 病毒 衣原體 支原體生物活性物質 是一個非常復雜的微生物群落復合體 原籍菌 常住菌 以厭氧菌為主 相對固定 伴隨終生 密度高 免疫原性低 對宿主有益 外籍菌 暫住菌 在宿主一定時期內定植在特定解剖部位的非優(yōu)勢菌 主要是需氧菌或兼性厭氧菌 流動性大 有潛在致病性 吞噬1化1種小微生物以滿足其 中生棲生 互生 助生 競爭偏生 寄生 2種微生物處于同一環(huán)境不發(fā)生影響2種微生物共同生長一方受益 另方不影響 微生物共同生存相互受益 微生物之間專性相互受益關系 不能由其他微生物替代 2種以上微生物處于同一環(huán)境發(fā)生相互不利影響2種微生物共同生長 一方產生毒素或抑制對方 而其本身不受影響或收益 1種小生物生活在另1種大 生物體表或體內 從中獲取所需營養(yǎng)物質 并傷害甚至殺死的后者現(xiàn)象 種較大微生物吞入并消營養(yǎng)需要的相互關系 共生與拮抗共生作用共生拮抗拮抗作用 呼吸道 正常人支氣管與肺泡均無菌 鼻咽部攜帶金葡菌在醫(yī)院感染中有重要意義皮膚含量僅次于消化道 個人衛(wèi)生及環(huán)境不同有差異 主要為革蘭陽性菌胃腸道部位不同細菌有差異 胃內無細菌 空回腸上部很少 回腸下段增多 菌量占糞便1 3 口腔食物殘渣及適宜溫度有利微生物生長生殖道陰道細菌隨內分泌系統(tǒng)變化而變化 乳桿菌為優(yōu)勢菌群 泌尿道正常僅在泌尿道外部有細菌存在 常住人體各部位的正常菌群 部位皮膚口腔 常見菌種表皮葡萄球菌 類白喉桿菌 綠膿桿菌 恥垢桿菌等鏈球菌 甲型或乙型 乳酸桿菌 螺旋體 梭形桿菌 白色念球菌 真菌 表皮葡萄球菌 肺炎球菌 奈瑟氏球菌 類白喉桿菌等 類桿菌 雙歧桿菌 大腸桿菌 厭氧性鏈球菌 糞鏈球菌 腸道鼻咽腔眼結膜陰道尿道 葡萄球菌 白色念球菌 乳酸桿菌 變形桿菌 破傷風桿菌 產氣莢膜桿菌等甲型鏈球菌 奈氏球菌 肺炎球菌 流感桿菌 乙型鏈球菌 葡萄球菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 變形桿菌等皮表葡萄球菌 結膜干燥桿菌 類白喉桿菌等乳酸桿菌 白色念球菌 類白喉桿菌 大腸桿菌等表皮葡萄球菌 類白喉桿菌 恥垢桿菌等 微生態(tài)平衡 是正常微生物群與其宿主生態(tài)環(huán)境在長期進化過程中形成的生理性組合的動態(tài)平衡 包括兩種狀態(tài) 生態(tài)平衡 正常微生物刺激機體產生免疫物質 促進機體免疫系統(tǒng)成熟 形成體內微生態(tài)平衡 對機體抗感染起重要作用 生態(tài)失衡 機體防御功能減弱 正常菌群生長部位改變 微生物間相互制約關系被破壞 導致疾病發(fā)生 微生物方面的因素 定位 指生態(tài)空間的確定 主要是指檢查部位 原籍菌 外籍菌可互換 定性 指正常微生物群的種類 主要是指檢查微生物群落所有成員 定量 指生態(tài)環(huán)境中總菌數和各菌群的活菌數檢查 是確定外籍 原籍菌 優(yōu)勢菌的重要方法之一 宿主方面因素 正常微生物群隨著人體不同發(fā)育階段及其生理功能的變化而有所變化 環(huán)境 宿主 正常微生物群 人體微生態(tài)失衡可導致嚴重感染 感染性疾病約占總死亡原因的1 3 美國30萬患者死于膿毒血癥 感染性疾病嚴重影響社會經濟發(fā)展 我國耐藥菌感染造成100萬元 年損失 微生態(tài)失衡可導致肝病重癥化發(fā)展 微生態(tài)失衡 是正常微生物群與其宿主之間的平 衡在外界環(huán)境因素的影響下被破壞 由生理性組合轉變?yōu)椴±硇越M合的狀態(tài) 感染 是微生物對宿主異常侵襲所致的微生物 與宿主之間相互作用的一種生態(tài)現(xiàn)象 是微生態(tài)平衡遭到破壞的結果 可表現(xiàn)為菌群失調和定位轉移 菌群失調 機體內正常菌群發(fā)生了定量或定性的異常變化 即某部位的正常菌群在組成上與數量上的異常變化 以量的變化為主 也稱菌群比例失調 一度失調 潛伏型菌群失調二度失調 局限型菌群失調 三度失調 菌群紊亂或菌群交替癥或二重感染 菌群失調與分類 定位轉移 正常微生物群寄生部位發(fā)生改變而發(fā)生的微生態(tài)失調 橫向轉移 是正常菌群由原定植部位向周圍 轉移 縱向轉移 正常菌群從粘膜與皮膚向深層轉移 甚至進入粘膜下層 盡管未發(fā)生比例失調也可致病 定位轉移與分類 血行轉移 血流感染作為易位菌傳播一種途徑 是易位感染 可出現(xiàn)定位轉移之前 也可出現(xiàn)定位轉移后 分為菌血癥與膿毒癥 菌血癥是正常菌群定位轉移的重要途徑 診斷 腸道菌群失調可以通過菌群培養(yǎng) 大便涂片進行診斷 基層醫(yī)院 大便涂片染色可評估細菌總數及失調比例 腸道正常優(yōu)勢菌多為革蘭陽性桿菌 治療 腸道菌失調治療中 可用窄譜抗生素殺滅或抑制腸道中非正常優(yōu)勢菌 同時需扶值生理菌 可通過飲食以及微生態(tài)制劑調整微生態(tài)平衡 預防 保護體外生態(tài)環(huán)境 保護患者微生態(tài)平衡 合理作用抗菌藥物 保護免疫功能低下者 宿主眼球事件 西安 新生兒事件 100張床位醫(yī)院有分管部門與相應的專 兼 職人員 100張床位醫(yī)院設立醫(yī)院感染委員會與醫(yī)院感染管理科 200 250張床位配備1名專職人員 組長 科室主任副主組長 護士長組員 醫(yī)生 護士各1名 委員會主任 院長委員會副主任 醫(yī)教部 護理部 感控科主任委員 各專業(yè)科主任科室主任感染控制醫(yī)生感染控制護士感染控制技術員 醫(yī) 院 感 染 管 理 組 織 一 根據有關政策法規(guī) 制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃 管理制度 并組織實施 二 根據 綜合醫(yī)院建筑標準 有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求 對醫(yī)院的改建 擴建和新建 提出建設性意見 三 對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定 對其工作進行考評 四 建立會議制度 定期研究 協(xié)調和解決有關院感染管理方面的重大事項 遇有緊急問題隨時召開 五 根據本醫(yī)院病原體特點與耐藥現(xiàn)狀 配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物指導意見 一 擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃 工作計劃 對臨床科室落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度進行檢查與指導 二 對醫(yī)院感染及相關危險因素進行監(jiān)測 分析與反饋 針對問題提出控制措施并指導實施 三 對全院各級各類人員進行預防與控制醫(yī)院培訓工作 四 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查 統(tǒng)計分析 并向醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構負責人報告 五 對醫(yī)院清潔 消毒滅菌與隔離 無菌技術 醫(yī)療廢物等工作提供指導 六 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導 七 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告 協(xié)調相關機構進行調查分析 提出控制措施并協(xié)調 組織有關部門進行處理 八 參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理 協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度 并參與監(jiān)督實施 九 對消毒藥械與一次性使用醫(yī)療器械 器具的相關證明進行審核 十 完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作 醫(yī)生職責 對醫(yī)院感染病例 認真填寫 醫(yī)院感染報告單 分析感染危險因素 嚴格執(zhí)行各項控制措施合理使用抗菌藥物 協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染預防 控制與管理工作 護士職責 認真執(zhí)行醫(yī)院感染控制條例與制度 正確合理使用消毒劑與消毒器械 正確配制抗菌藥物協(xié)助與督促醫(yī)生上報醫(yī)院感染病例做好醫(yī)療廢物的分類與管理工作 做好對衛(wèi)生員 配膳員 陪伴 探視者的衛(wèi)生學管理學習與實踐醫(yī)院感染管理與自我防護知識 協(xié)合醫(yī)院感染專 兼 職人員開展醫(yī)院感染的預防控制與管理工作 Quality 防控計劃防控改進 防控培訓防控監(jiān)測 近年來國家出臺了醫(yī)院感染相關法律法規(guī)近90項 主要針對二 三及醫(yī)院 基層醫(yī)院應參照執(zhí)行 制定 更新 細化相應的規(guī)章制度 工作流程和操作規(guī)范 醫(yī)院隔離技術SOP 標本采集運送SOP 標本培養(yǎng)鑒定SOP 軟式內鏡清洗和消毒滅菌SOP 呼吸機及其配件清洗消毒SOP 呼吸機相關性肺炎的防控SOP 導管相關性血流感染防控SOP 導尿管相關尿道感染防控SOP 圍術期抗生素預防性應用SOP 醫(yī)務人員銳器損傷處置的SOP 醫(yī)務人員手衛(wèi)生SOP 醫(yī)院消毒劑使用SOP 空氣微生物監(jiān)測的SOP 暴發(fā)事件處置預案SOP 手術部位感染預防SOP 醫(yī)療廢物處置管理SOP 醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測SOP 消毒滅菌效果監(jiān)測流程SOP 口腔診療器械消毒滅菌SOP 物體表面微生物監(jiān)測的SOP 培訓大綱培訓內容 培訓考核 培訓記錄 培訓計劃培訓效果 計劃 實施 評價 2013年大坪醫(yī)院傳染病培訓計劃 2013年重點科室傳染病培訓計劃 醫(yī)院感染監(jiān)測 目標性監(jiān)測 ICU病房感染監(jiān)測 手術部位感染監(jiān)測新生兒病房感染監(jiān)測抗菌藥物應用監(jiān)測 全面綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測 醫(yī)院微生物學監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測 細菌耐藥性監(jiān)測感染現(xiàn)患率監(jiān)測 感染暴發(fā)流行監(jiān)測醫(yī)務人員職業(yè)暴露監(jiān)測 實 現(xiàn) 方 式 實 現(xiàn) 方 式 國 標 要 求 前瞻性調查 回顧性調查或 監(jiān)測的目的 監(jiān)測的對象 患者 病房 監(jiān)測的內容 項目 監(jiān)測的頻率持續(xù)的時間收集的方式計算的指標分析的方法反饋的形式 監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控系統(tǒng) 監(jiān)測子系統(tǒng)基礎 病原體鑒定 耐藥與多重耐藥分析 媒介因素醫(yī)療用品 醫(yī)院環(huán)境 廢物處置 消毒滅菌無菌操作 手衛(wèi)生 易感人群關注手術 重癥 移植 透析等病人感染情況 控制子系統(tǒng)目的 掌握知識對醫(yī)務人員進行感控知識與法規(guī)培訓教育 保證質量確保醫(yī)療用品 消毒滅菌等各環(huán)節(jié)安全 合理用藥注意療效 藥敏指導避免耐藥 管理子系統(tǒng)手段 臨床督查過程監(jiān)測 協(xié)助指導 現(xiàn)場培訓 監(jiān)測分析感染發(fā)病率 漏報率 抗菌藥使用率 三管感染率 SSI感染率等 定期反饋以書面形式 院內網公示 質量分析會等 1 培訓參加情況2 感染監(jiān)測結果3 手衛(wèi)生依從率4 多重耐藥分離 5 抗生素使用情況 6 現(xiàn)場檢查情況 消毒 防護 隔離 醫(yī)院感染是醫(yī)療機構中最常見的醫(yī)療安全問題 加強醫(yī)院感染管理是醫(yī)療機構必須承擔的任務 健全防控體系 建立三級管理網絡是防控前提 名詞解釋醫(yī)院感染 簡答題 醫(yī)院感染與醫(yī)療相關感染的區(qū)別 基層醫(yī)院如何開展醫(yī)院感染管理工作 每日評估導管