消化道出血繼發(fā)急性心肌梗塞的研究進(jìn)展-沈艷.doc
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消化道出血繼發(fā)急性心肌梗塞的研究進(jìn)展 沈艷1 綜述 1南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科,226001 消化道出血(Gastrointestinal Bleeding, GIB)是臨床上常見的消化系統(tǒng)急危重癥。當(dāng)繼發(fā)急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction, AMI)時,病情兇險(xiǎn),病死率極高。早期識別和診斷對這類病人的治療和轉(zhuǎn)歸起到舉足輕重的作用。本文將就消化道出血繼發(fā)心肌梗塞近年來的研究作一綜述。 一 流行病學(xué)特點(diǎn): 據(jù)Cappell【1】 的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),上消化道出血與AMI同時發(fā)生的可能性為0.94%。但這個統(tǒng)計(jì)可能偏低,因?yàn)镚IB繼發(fā)AMI時的臨床表現(xiàn)往往不典型,且易被嚴(yán)重的失血表現(xiàn)掩蓋。也有報(bào)道【2】嚴(yán)重上消化道出血合并AMI的發(fā)生率約為13%【2、3】,尤其是老年男性。臨床下消化道出血繼發(fā)AMI的研究和報(bào)道極少,最常見于缺血性結(jié)腸炎繼發(fā)AMI【4】。GIB繼發(fā)AMI發(fā)生與性別有一定相關(guān)性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)【5-8】,在GIB繼發(fā)AMI的病例中,男性病人所占的比例高達(dá)64.2%-72.7%不等,男:女約為2:1,與冠心病的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)類似。但目前的臨床研究缺乏此病在各年齡段和不同地區(qū)、不同人種之間發(fā)病率差異的資料。 二 病理生理機(jī)制: AMI的主要病理生理基礎(chǔ)【9】是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生粥樣斑塊破裂,而側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立,造成的繼發(fā)性血栓性栓塞。盡管到目前為止,造成粥樣斑塊破裂的機(jī)制尚不確定。但受高凝狀態(tài)和血壓增高的影響,AMI的發(fā)病呈現(xiàn)明顯的季節(jié)分布和周期性特點(diǎn),即好發(fā)于冬季、凌晨。 GIB誘發(fā)的AMI與單純AMI相比,其發(fā)生的病理生理機(jī)制有很大的區(qū)別。概括有以下三種: 1 急性消化道出血導(dǎo)致低血容量性休克,冠脈灌注顯著減少,冠脈塌陷, 而出血性休克所致的全身應(yīng)激反應(yīng),使體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素和內(nèi)皮素水平增高,致皮膚內(nèi)臟血管特別是冠狀動脈強(qiáng)烈收縮,容易造成冠脈內(nèi)原有的斑塊脫落導(dǎo)致急性心肌梗塞。此外,兒茶酚胺可通過刺激β受體使Ca2+內(nèi)流增加而導(dǎo)致鈣過荷,并通過氧化產(chǎn)物及其在自氧化過程中所產(chǎn)生的氧自由基而導(dǎo)致心肌損傷【10】; 2急性失血時,血流動力學(xué)改變首先表現(xiàn)為細(xì)胞外液丟失、血液濃縮、血流速度減慢,繼發(fā)凝血機(jī)制激活,機(jī)體處于高凝狀態(tài),血液凝固性升高,血小板數(shù)目增多,粘附與聚集性加強(qiáng),纖維蛋白原、凝血因子V、VIII濃度升高,凝血時間縮短,具有促進(jìn)血栓形成、誘發(fā)DIC等不利影響【11】。而止血藥物的應(yīng)用加速了以上過程的進(jìn)展; 3 對于存在冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者,即冠狀動脈已存在不同程度的粥樣硬化和狹窄時,在急性GIB的打擊下,更易誘發(fā)急性斑塊破裂或斑塊內(nèi)出血,AMI的發(fā)生率愈高。 綜上所述,GIB繼發(fā)的AMI缺乏單純AMI的發(fā)病特點(diǎn),其發(fā)作無季節(jié)和周期性。 三 臨床表現(xiàn)特點(diǎn): 1 癥狀:統(tǒng)計(jì)國內(nèi)近年來【5-8】GIB繼發(fā)AMI的臨床表現(xiàn),有心前區(qū)疼痛表現(xiàn)的僅約28%,有胸悶或呼吸困難的約占21.9%。國外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)【1】相對較高,有胸痛者50%,呼吸困難者22%??紤]差異與國內(nèi)報(bào)道資料欠完整有關(guān)。有些臨床表現(xiàn),如惡心嘔吐、心悸、煩躁、出冷汗、頭暈等可為GIB及AMI的共有表現(xiàn),在急性GIB繼發(fā)AMI時,這些表現(xiàn)易被低血容量性休克掩蓋。 2 體征:據(jù)報(bào)道【8】,在證實(shí)為GIB繼發(fā)AMI的病例中,出現(xiàn)新的心律失常占36.4%,肺部羅音的占9%,血壓持續(xù)下降占54.4%。 四 影響預(yù)后的高危因素: 1 年齡:在老年人群中,該病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸更兇險(xiǎn),治療更棘手,病死率更高。其特殊性體現(xiàn)在: (1) 臨床早期診斷困難:老年人植物神經(jīng)功能衰退,痛閾升高,敏感性和反應(yīng)性減低,急性心梗的典型癥狀缺如【12】,常表現(xiàn)為無痛性心梗;老年人易發(fā)生無Q波性心?!?、5】;臨床表現(xiàn)重,由于低血容量性休克和AMI后心低排出量所致的嚴(yán)重的心動過速和低血壓,易發(fā)生暈厥、意識模糊等腦供血不足的表現(xiàn); (2) 病情發(fā)展迅速:老年人基礎(chǔ)疾病較多,在GIB和AMI的雙重打擊下,MODS發(fā)生率高,易出現(xiàn)心衰、呼衰和腎衰; (3) 治療棘手:基礎(chǔ)的肝、腎疾病使老年人在用藥方面受到很大限制,直接影響疾病的治療。 2 出血速度: 患者GIB的出血速度直接影響了臨床轉(zhuǎn)歸。出血速度越快,容量糾正越困難,冠脈側(cè)枝循環(huán)建立受限,發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)越大。有臨床報(bào)道【13】顯示發(fā)生AMI與出血原因無明顯相關(guān)性,但仍需大量的臨床樣本數(shù)驗(yàn)證這一結(jié)論。國內(nèi)的報(bào)道【5-8、14】并未顯示出血量對本病的發(fā)病率的影響,幾乎所有的患者發(fā)病時的血紅蛋白僅為輕-中度減少。 4 其他: 冠心病及冠心病的高危因素如血脂異常、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病也是本病易發(fā)的重要原因。 五 臨床誤漏診的原因分析: 1 GIB繼發(fā)AMI與單獨(dú)AMI的臨床表現(xiàn)有很大的區(qū)別: (1)GIB繼發(fā)AMI時,約半數(shù)患者缺乏典型的心前區(qū)疼痛或放射痛是造成漏診的主要原因。 (2)GIB尤其是上消化道出血,心慌、惡心嘔吐、無力、眩暈、出冷汗可為失血性休克和AMI的共有表現(xiàn),如果無相應(yīng)的心肌酶和心電圖檢查,極易漏診。 2 對積極液體復(fù)蘇后,血壓仍不穩(wěn)定者,未進(jìn)行全面的體格檢查,把治療的重點(diǎn)局限于消化系統(tǒng),忽略了AMI所致的心源性休克。 3 嚴(yán)重的GIB動態(tài)觀察血常規(guī)、凝血常規(guī)的同時,若出現(xiàn)檢查結(jié)果異常不能單純用出血來解釋時,未重視其他輔助檢查的作用,尤其是心肌酶、TNI、電解質(zhì)、腹部立位平片、心電圖(必要時加至18導(dǎo)聯(lián))等。 六 早期診斷的體會: GIB和AMI均為相應(yīng)系統(tǒng)的危重病,當(dāng)兩者同時發(fā)生使治療復(fù)雜化。如GIB發(fā)生后積極內(nèi)鏡下和靜脈內(nèi)止血治療將使AMI梗死面積擴(kuò)大,而AMI經(jīng)典的抗血小板、抗凝、溶栓及急診PCI(percutaneous coronary intervention)、CABG(coronary artery bypass grafting)治療等積極搶救壞死心肌的方法均不能在GIB患者中使用。兩種疾病治療中固有的矛盾,使得GIB繼發(fā)AMI的診斷一旦確立,治療只能采取對癥治療,如抗休克、鎮(zhèn)靜、止痛、抗心律失常、糾正心臟泵功能衰竭等。因此,提高GIB繼發(fā)AMI患者的生存率,改善預(yù)后,關(guān)鍵在于早期診斷。 當(dāng)遇到GIB的患者,首先根據(jù)病史,評估其發(fā)生AMI的可能因素如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等。若患者存在兩種或以上者,應(yīng)列為高危人群,此類病人應(yīng)權(quán)衡利弊慎用止血和血管收縮藥物。 當(dāng)GIB患者出現(xiàn)以下情況時,應(yīng)警惕AMI的發(fā)生,并盡早完善相關(guān)檢查明確診斷: 1 給予抗休克、補(bǔ)充血容量等治療后,仍存在嚴(yán)重的低血壓或心動過速者; 2 出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或放射性痛,或突發(fā)胸悶氣促、呼吸困難者; 3 突發(fā)一側(cè)呼吸音低、肺部濕羅音,或心音突然減弱,或出現(xiàn)S3、S4奔馬律,或心臟濁音界擴(kuò)大者; 4 心電監(jiān)護(hù)或心電圖出現(xiàn)新的心律失常者。 盡管臨床上GIB繼發(fā)AMI的發(fā)生率較低,但是一旦發(fā)生,多死于AMI的并發(fā)癥,如心衰、心源性休克等,死亡率很高,約為30%【5-8】。對于GIB患者,嚴(yán)密、動態(tài)觀察病情的變化,有助于早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療繼發(fā)的AMI,提高病人的生存率,改善病人的預(yù)后。 參考文獻(xiàn): 【1】MS Cappell,Gastrointestinal bleeding associated with myocardial , Gastroenterol Clin North Am, June 1, 2000; 29(2): 423-444; 陳偉,老年人急性上消化道出血合并心肌梗死21例臨床分析。臨床醫(yī)學(xué),2004,24(2):53; 【2】 BHATTI N , AMOATENG-ADJEPOND Y , QAMAR A , et al . 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