急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)新的

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. 【病情觀察】 1. 心律失常：（1）室性心律失常：心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速。（2）房顫：房顫發(fā) 生可誘發(fā)或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位 點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40次/min。（詳見急性ST段抬 高型心肌梗死診斷和治療指南） 。 2. 心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少或精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低 血壓伴左心室充盈壓增高，心臟指數(shù)明顯降低。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治 療指南）。 3. 心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過 速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指 南）。 1. 注意有無(wú)呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫紺、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰竭的早期癥狀。 2. 使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時(shí)注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用肝素鈉、華法 令等抗凝后觀察皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)以及穿刺點(diǎn)的出血情況等。 3. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PDCA）及支架植入術(shù)后觀察病人神志、視力、心率、心律、體溫、 血壓的變化，二便的顏色，及術(shù)口有無(wú)滲血、出血，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色的 變化等。 【對(duì)癥護(hù)理】 1. 疼痛 患者絕對(duì)臥床休息，注意保暖。并遵醫(yī)囑給予解除疼痛的藥物，觀察藥物的反應(yīng)，疼痛緩解程度。 2. 心源性休克 應(yīng)將患者頭部及下肢分別抬高30-40度，高流量吸氧，密切觀察生命體征、神志、尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量，保證靜脈輸液通暢，有條件者可以通過中心靜脈或肺微血管契壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3. 經(jīng)溶栓治療，冠狀動(dòng)脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度狹窄者，可緊急性經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)放支架擴(kuò)張病變血管。 4. 心律失常要密切觀察心電圖的變化，及時(shí)用藥，必要時(shí)給予電除顫。 5. 心力衰竭嚴(yán)密控制入量，囑患者臥床休息，給予強(qiáng)心利尿藥，做好搶救準(zhǔn)備。 【一般護(hù)理】 1. 病室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持安靜、空氣新鮮，注意保暖，防外感風(fēng)寒。 2. 飲食給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，伴心功能不全者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽。 3. 臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，并限制探視，防止情緒波動(dòng)。病情穩(wěn)定鼓 勵(lì)病人床上做肢體活動(dòng)。并發(fā)癥者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床休息時(shí)間。 4. 保持情緒穩(wěn)定，及時(shí)消除各種不良刺激。 5. 保持大便通暢，切忌大便用力，必要時(shí)可予緩瀉藥。臥床期間應(yīng)在床上排大小便。 6. 使用溶栓治療或抗凝藥物期間，注意觀察有無(wú)出血傾向。囑病人不要用硬、 尖物剔牙、 耳道，各種操作要輕柔，穿刺部位應(yīng)延長(zhǎng)按壓5～10分鐘，防止皮下瘀血。 7. 如病情需要行介入手術(shù)治療，則按介入手術(shù)前后護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】 1. 保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、 感染等。 2. 促進(jìn)身心休息 病人能列舉活動(dòng)的限制，調(diào)整生活方式，緩和工作壓力，保證充足睡眠， 使心臟能充分恢復(fù)。 3. 合理飲食 原則上應(yīng)選擇低膽固醇、低動(dòng)物脂肪、低熱量、低糖類飲食，多吃蔬菜、水果， 保持大便通暢。 4. 防治與冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因素 病人能認(rèn)識(shí)有關(guān)危險(xiǎn)因素，積極治療高血壓、糖尿病、高 脂血癥等，自覺戒煙，避免肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素。 5. 康復(fù)鍛煉 注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。 6. 隨身攜帶保健盒，并告知應(yīng)用方法，以便緊急時(shí)應(yīng)用。病人能說出醫(yī)生所開的藥物名稱、 劑量、作用和副作用。 7. 定期復(fù)查，堅(jiān)持治療 出院后繼續(xù)常規(guī)用藥，每月定期復(fù)查一次，并教會(huì)病人及家屬發(fā)現(xiàn) 病情變化及自救緊急措施。 參考文獻(xiàn)： 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 一、護(hù)理常規(guī) 【臨床表現(xiàn)】 1. 疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部 或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部 常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、 頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛， 或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間 常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。 2. 少數(shù)急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首 發(fā)癥狀。 3. 全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于 壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相 關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。 4. 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死 心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生 呃逆。 5. 心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可 伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動(dòng)，若室 性過早搏動(dòng)頻發(fā)(5次/min以上)，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速，多源性或落在 前一心搏的易損期(RonT)時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。一些病人 發(fā)病即為心室顫動(dòng)，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時(shí)有發(fā)生。各種程 度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室 上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失 常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說明 梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。 6. 低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓 狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、 脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。 休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛 (40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素， 有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小 時(shí)至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。 7. 心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮 力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在 發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表 現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、 出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。 【病情判斷】 4. 心律失常：（1）室性心律失常：心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速。（2）房顫：房顫發(fā)生可誘發(fā)或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性， 其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往大于40次/min。（詳見 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南） 。 心源性休克：表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少或精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓伴左心室充盈壓增高，心臟指數(shù)明顯降低。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死 診斷和治療指南）。 5. 心力衰竭：臨床上常表現(xiàn)呼吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心 動(dòng)過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷 和治療指南）。 4. 注意有無(wú)呼吸困難，煩躁、咳嗽、紫紺、心率加快，舒張期奔馬律等心力衰竭的早期癥狀。 5. 使用鎮(zhèn)靜止痛藥如嗎啡、杜冷丁時(shí)注意觀察有否呼吸抑制及血壓變化，使用肝素鈉、 華法令等抗凝后觀察皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)以及穿刺點(diǎn)的出血情況等。 6. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PDCA）及支架植入術(shù)后觀察病人神志、視力、心率、心律、體溫、血壓的變化，二便的顏色，及術(shù)口有無(wú)滲血、出血，雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、 顏色的變化等。 【專科護(hù)理】 1. 絕對(duì)臥床休息，環(huán)境安靜，限制探視，防止情緒波動(dòng)。 2. 持續(xù)氧氣吸入。 3. 適當(dāng)告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療及預(yù)防，安慰患者，使患者積極配合治療。 4. 心電監(jiān)護(hù)心率、心律、呼吸、血壓。 5. 觀察生命體征及胸悶、胸痛的變化。 6. 建立靜脈留置通路、及時(shí)留取各類標(biāo)本。 7. 按醫(yī)囑常規(guī)治療，對(duì)癥治療。 8. 介入治療術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備、造影劑試驗(yàn)、更換衣褲、建立左下肢靜脈留置通路， 告知必要的宣教。 9. 控制進(jìn)食量，少量多餐。 10. 保持排泄通暢，解大、小便不可用力屏氣。 【一般護(hù)理】 1． 休息與活動(dòng)：急性心肌梗死早期應(yīng)絕對(duì)臥床休息1～3天。休息可解除患者的焦慮， 減慢心率、降低血壓，減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心臟負(fù)擔(dān)。故發(fā)病后1～3天應(yīng)在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情輕且無(wú)心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于3～6天內(nèi)，先在床上活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對(duì)于病情嚴(yán)重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時(shí)間需相應(yīng)延長(zhǎng)，直至并發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定7～10天后，再按上述活動(dòng)，原則上逐步增加活動(dòng)量。 1． 吸氧、止痛：吸氧 糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。疼痛劇 烈時(shí)應(yīng)依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而導(dǎo)致休克及心律失常。 3. 向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持。 4. 飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維 素、優(yōu)質(zhì)蛋白）及少量為原則。在最初數(shù)日內(nèi)，以流質(zhì)飲食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流質(zhì)飲食，選擇清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應(yīng)低脂、低糖飲食。待能起床活動(dòng)，飲食可接近常人。 5. 保持大便通暢 必要時(shí)應(yīng)用開塞路、果導(dǎo)、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。 6. 控制輸液速度和液體總量。 【健康教育】 1． 休息與活動(dòng)：急性心肌梗死第一周絕對(duì)臥床休息，床上解大小便，第二周床上活動(dòng)， 第三周床邊病室內(nèi)活動(dòng)?；謴?fù)期根據(jù)心功能逐漸增加活動(dòng)量，三個(gè)月內(nèi)不宜劇烈活 動(dòng)。應(yīng)勞逸結(jié)合，避免情緒波動(dòng)。 2. 飲食與排泄： ⑴ 限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質(zhì)為主，并避免刺激的膳食。病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)改為半流食低脂飲食。待能起床活動(dòng)，飲食可接近常人。 ⑵ 保持大便通暢，排便時(shí)可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開塞露。 3. 日常保健 ⑴ 積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。 ⑵ 飲食宜高維生素、低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)易消化的清淡飲食， 少量多餐。避免過飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果蔬菜。 ⑶ 避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。 ⑷ 注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒， 克服不利于疾病恢復(fù)的 生活習(xí)慣和嗜好。 ⑸ 按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。冠脈支架術(shù)后持續(xù)服用 波立維一年，拜阿斯匹林可長(zhǎng)期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門診隨訪。 ⑹ 出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥休息，減少心臟負(fù)擔(dān)，并撥打120急救，有條件立即予以氧氣吸入。 二、護(hù)理流程 發(fā)生急性心肌梗死 通知醫(yī)生 絕對(duì)臥床、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路 準(zhǔn)備好搶救物品、遵醫(yī)囑用藥 嚴(yán)密觀察病情及生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 配合醫(yī)生落實(shí)各項(xiàng)治療 【應(yīng)急預(yù)案】 1. 評(píng)估：患者突發(fā)劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感， 心電圖有特征性改變及心律失常。 2. 立即通知醫(yī)生，囑患者絕對(duì)臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3～4L/min，心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通路。 3. 準(zhǔn)備好急救器械及藥物，遵醫(yī)囑用藥。 4. 密切觀察心律、心率、血壓、呼吸的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取措施。 5. 發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)立即非同步直流電除顫，如不成功可重復(fù)除顫，最大能量為360J。 6. 必要時(shí)行臨時(shí)起搏器置入術(shù)。 7. 患者病情穩(wěn)定后清醒患者，整理床單元，做好患者及家屬健康教育。如已安置臨時(shí)起搏器，應(yīng)密切觀察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導(dǎo)管電極。 8. 做好護(hù)理記錄。 急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防范措施 出現(xiàn)乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估處理 室顫 劇烈胸痛 休克 收縮壓<80mmhg 心力衰竭 有 有 有 有 有 抗休克治療 抗心力衰竭治療 電除顫 升壓、擴(kuò)容治療 肌注杜冷丁或皮下注射嗎啡、吸氧 進(jìn)一步處理 囑患者絕對(duì)臥床，高流量氧氣吸入，必要時(shí)面罩吸氧 密切觀察患者神志、心電、血壓、脈搏和呼吸及氧飽和度變化 予抗凝、溶栓治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備 必要時(shí)留置導(dǎo)尿，維持雙通路輸液 密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 二次病情評(píng)估 阿托品、臨時(shí)起搏 惡心、嘔吐 有 有 有 有 發(fā)熱 有癥狀的心動(dòng)過緩 收縮壓<90mmhg 止吐、補(bǔ)充電解質(zhì) 多巴胺、多巴酚丁胺 藥物或物理降溫 安全防范措施 出現(xiàn)低血壓和圍循環(huán)衰竭癥狀 再次出現(xiàn)呼吸困難、竇性心動(dòng)過速 出現(xiàn)氣促、少尿、低血壓、暈厥嚴(yán)重者阿斯綜合征 劇烈胸痛、休克 提示心臟破裂可能 血管活性藥物、血管擴(kuò)張劑或IABP泵 藥物或電除顫、安裝臨時(shí)起搏器 提示心力衰竭 提示心律失常 提示心源性休克 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 立即手術(shù)搶救 參考文獻(xiàn)： 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 .