多器官功能障礙綜合征PPT課件
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多器官功能障礙綜合征Multiple organ dysfunction syndrome(MODS),再嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷及休克等危重病過程中,可以同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上進行性、可逆性的器官或系統(tǒng)的功能障礙,從而影響全身內環(huán)境的穩(wěn)定。這種序貫性漸進性可逆性的臨床綜合征,稱為多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。,最初,也將MODS稱為多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)。目前認為,MODS是一種臨床發(fā)展的動態(tài)性漸進性的過程,,MOF可以視為MODS發(fā)展的終末階段。其中兩個或多個器官系統(tǒng)功能障礙可以發(fā)生在原發(fā)急癥發(fā)病后24小時,也可以是原發(fā)疾病經過一段臨床近似穩(wěn)定時間,然后出現(xiàn)更多器官系統(tǒng)的功能障礙。,一些慢性疾病終末期出現(xiàn)的器官功能障礙或衰竭及在病因學上互不相關的疾病同時發(fā)生的器官系統(tǒng)功能障礙,雖然也涉及多個器官系統(tǒng),但是不屬于MODS。,第一節(jié) 病因與病理生理一、病因MODS的病因復雜,多種急重癥都可以誘發(fā)MODS,尤其是老年患者及危重患者器官系統(tǒng)功能處于臨界狀態(tài),某些輕微的損傷或應激都可以導致MODS。臨床上,MODS的病因包括: 1.感染性因素 2.非感染性因素,1.感染性因素:MODS病例中多數(shù)由全身性感染引起,死亡率極高。腹腔內感染是引起MODS的主要病因。,主要病原菌:大腸桿菌和綠膿桿菌,2.非感染性因素:嚴重的組織創(chuàng)傷包括大面積燒傷、多發(fā)創(chuàng)傷、多處骨折或重大手術合并大量失血;嚴重的組織器官壞死或損傷(如初學壞死性胰腺炎);休克;復蘇不充分或延遲復蘇;基礎臟器功能失償;年齡55歲;醫(yī)源性因素,如輸血,補液、用藥或呼吸肌應用失誤。多數(shù)情況下,MODS的病因是復合性的。,二、病理生理在MODS的發(fā)生發(fā)展過程中,各器官系統(tǒng)的病理生理表現(xiàn)雖各有特點,但是應視為全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)在不同器官的表現(xiàn),各器官系統(tǒng)之前有著密切的聯(lián)系并相互影響。,(一)炎癥因子的異常作用1.促炎介質(TNF-a, IL-1, IL-6, IFN、TXA2, PAF),作用:(1)損傷血管內皮細胞,使血管通透性升高和血栓形成。(2)損傷內皮細胞膜,使中心粒細胞活化,通過釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯,進一步損傷血管壁。,2.抗炎介質:作用: 拮抗過度的炎癥反應,使炎癥反應局限化。這是機體的一種代償機制,對維持機體內環(huán)境穩(wěn)定是非常有益的。當抗炎介質過量時,可以產生免疫功能抑制,同時增加機體對感染的易感性。早期,內源性抗炎介質的失控性釋放可能是導致機體在感染或創(chuàng)傷早期出現(xiàn)免疫功能損害的主要原因。,促炎反應與抗炎反應作為對立的雙方,正常時兩者保持動態(tài)平衡,維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。當促炎反應占優(yōu)勢,則出現(xiàn)SIRS,表現(xiàn)為全身炎性瀑布、細胞凋亡。當抗炎占優(yōu)勢則為代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS),表現(xiàn)為機體對各種應激的反應低下及免疫系統(tǒng)受抑制,對感染的易感性增加。,(二)腸道損害及細菌移位腸道作為人體消化器官,在維持機體正常營養(yǎng)中起著極其重要的作用。同時,腸道還活躍的參與創(chuàng)傷、燒傷和感染后的各種應激反應,往往是MODS發(fā)生的始動器官。腸粘膜屏障是存在于腸道內的具有高效選擇性功能的屏障系統(tǒng),主要由機械屏障、生物屏障、化學屏障和免疫屏障組成。腸粘膜屏障在保護機體免受食物抗原、微生物及其產生的有害代謝產物的損害,維護機體內環(huán)境的穩(wěn)定等方面起重要作用。,危重病情況下,腸粘膜的機械性屏障結構或功能受損,使大量的細菌或內毒素吸收,遷移至循環(huán)系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng),導致SIRS,甚至全身多器官系統(tǒng)的功能損害。,病理生理機制主要有:1.腸粘膜正常的上皮間緊密連接,分泌IgA抗體,以及介導細胞的免疫反應,具有殺滅外來細菌的作用。2.大量不合理應用的抗生素,使腸內生態(tài)環(huán)境失衡,腸內源菌群受到抑制而富有耐藥性的外源性致病菌在腸內繁殖,并經腸壁向腹腔內移位,進入體循環(huán)。3.致病菌在胃內繁殖,這與治療上的失誤有關。如為預防應激性潰瘍中和胃酸,小腸蠕動減慢或麻痹,腸液和膽汁反流均有利于致病菌在胃內生存繁殖,并向腸道內擴散。4.長時間禁食、腸道內高滲狀態(tài)及腸外營養(yǎng)、失用的腸道液促使腸粘膜萎縮及腸道的防御機制下降。,(三)器官微循環(huán)灌注障礙及缺血-再灌注損傷創(chuàng)傷、出血或感染均可致休克,從而導致有效循環(huán)血量不足,心排血量降低,微循環(huán)障礙以及組織灌注不足,使心臟、腦、肺、腎等重要器官因缺血、缺氧而產生一系列病理生理改變和細胞代謝異常。微循環(huán)障礙的重要表現(xiàn)為微循環(huán)處于淤血狀態(tài),組織缺氧、代謝性酸中毒,進而誘發(fā)血管內凝血及微血栓形成,進一步加重器官缺氧及代謝性酸中毒,形成惡心循環(huán)。,缺血缺氧使微血管內皮細胞腫脹、微血管壁通透性增加,如同時伴有輸液過多,則組織間水分潴留,使毛細血管到實質器官細胞內線粒體的距離增加,氧彌散障礙,造成氧分壓下降,嚴重時則導致線粒體功能障礙?;謴徒M織灌注后,損傷血管內皮系統(tǒng),產生并釋放大量的氧自由基,造成細胞結構損傷及功能代謝障礙;鈣離子內流,細胞內鈣含量異常增多;上調黏附分子的表達,與中性粒細胞相互作用誘導細胞間黏附,進而導致細胞損傷和炎癥反應。,(四)代謝障礙,(1)肺代謝變化:肺臟時MODS最易受累的器官。與大氣環(huán)境直接相通的器官惟一接受全部心排血量的器官重要的代謝器官,機體組織中的許多代謝產物均在肺臟被吞噬、滅火和轉換。肺部主要病理變化:呼吸膜損傷。機制: a、微血栓形成;b、間質性肺水腫 肺泡型水腫;c、肺表面活性物質 肺泡萎陷(肺不張);d、肺泡內透明膜形成;臨床表現(xiàn):急性肺損傷,急性呼吸窘迫綜合癥,2.腎代謝變化:發(fā)生率為:40%-55%,僅次于肺功能障礙主要表現(xiàn)為急性腎衰竭,病理上出現(xiàn)腎小球血管擴張出血,腔內出現(xiàn)中性粒細胞。系膜細胞輕至中度增生,系膜區(qū)擴大。腎小管內皮細泡腫脹、空泡變性及壞死,小管腔內有蛋白管型和細胞管型。間質血管擴張充血,同時伴有局灶性出血。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質血癥、血尿素氮和血肌酐升高,同時伴有水、電解質和酸堿平衡微亂。但多尿性腎衰竭可能通過罕見的特異的腎小管功能衰竭引起。,3.肝臟代謝變化:主要表現(xiàn)為:黃疸和肝功能不全。增加肝臟氧需求只能部分地通過相應地增加心排血量來滿足。肝血流不能滿足局部增加的氧需,或肝功能不全不是血流依賴性的,就會發(fā)生肝功能損害。但是由于肝臟的代謝能力比較強,當肝臟的形態(tài)學發(fā)生改變時,其生化指標仍可正常。因此 出現(xiàn)肝功能不全有助于MODS的診斷。,4.新陳代謝的變化:高代謝狀態(tài)時調節(jié)激素,如胰高血糖素和兒茶酚胺的升高,加速了糖的生成,導致血糖增高。由于功能性胰島素抵抗的特異性誘導,通過抑制線粒體糖分解酶(葡萄糖激酶、丙酮酸鹽脫氫酶),或通過胰島素受體本身的作用,MODS時血糖濃度升高常與血中胰島素升高并存。機體糖利用障礙時,能領的需要將通過蛋白質的分解提供,尤其是從骨骼肌進行蛋白分解。總之MODS時,高代謝狀態(tài)持續(xù)存在,導致高血糖癥、高乳酸血癥、低蛋白血癥、血漿支鏈氨基酸的明顯減少及芳香族氨基酸的增高,最終導致能量耗竭。,第二節(jié) 發(fā)病機制MODS的發(fā)展及形成是多因素的,其機制也為完全闡明。但是,目前比較公認的機制有以下幾種假說。一、全身炎癥反應失控學說二、二次打擊及雙相預激學說三、缺血-再灌注學說四、胃腸道屏障功能障礙五、基因多態(tài)性假說,一、全身炎癥反應失控學說:穩(wěn)態(tài)時,機體內SIRS和CARS保持相對平衡。在遭受打擊后,無論哪一方表現(xiàn)占優(yōu)勢,均反映了機體內炎癥反應的失控。在循環(huán)中存在大量失控的促炎介質和抗炎介質,形成了強大相互較交叉影響的網絡系統(tǒng),同時各種介質之間存在“交叉對話”(cross talking)。SIRS與CARS并存,相互加強,形成混合型拮抗反應綜合征(mixed antagonist response syndrome,MARS)最終形成免疫失衡,發(fā)生MODS。,二、二次打擊及雙相預激學說在發(fā)生MODS時,不一定是一次性嚴重的生理損傷的結果,往往是多次重復打擊造成的,也就是目前所說的“二次打擊”學說。初次打擊可能并不嚴重,但是卻使全身免疫系統(tǒng)處于預激活狀態(tài)。此后,如病情控制則炎癥反應逐漸消退,受損的器官系統(tǒng)得以修復。如果在此基礎上再次遭受到嚴重的打擊,即“二次打擊”,全身炎癥反應將成倍擴增,超大量地產生各種繼發(fā)性炎癥介質。這些炎癥介質作用于靶細胞后還可以導致“二級”“三級”,甚至更多級別的新的介質產生,從而形成炎癥介質的“瀑布”效應,最終發(fā)展成為“MODS”。,三、缺血-再灌注學說心搏呼吸驟?;蚱渌喾N因素導致休克時,有效循環(huán)血容量不足,心排血量下降,重要器官系統(tǒng)灌注不良,導致缺血、缺氧、酸中毒。長時間的組織缺血缺氧和酸中毒,使血管內皮細胞腫脹,微血管壁通透性升高,組織水腫,氧彌散障礙。線粒體氧化磷酸化功能停止,三羧酸循環(huán)障礙,ATP合成減少,代謝障礙、能量產生障礙,引起器官功能障礙和衰竭。當心肺復蘇成功或休克控制后,血流動力學得以改善,缺血的組織細胞恢復血流,及發(fā)生再灌注。,再灌注時,大量的鈣離子內流,細胞內鈣超載,通過黃嘌呤氧化酶大量堆積、中性粒細胞的呼吸爆發(fā)、線粒體的單電子還原增多及兒茶酚胺的自氧化,引起氧自由基大量生成和釋放。缺血-再灌注的氧自由損傷在MODS發(fā)病過程中起重要作用。內皮細胞是缺血-再灌注過程中氧自由基的最早來源,氧自由基激活補體,促使中性粒細胞和單核細胞活化,釋放更多的氧自由基,后者進一步攻擊內皮細胞而加重損傷。MODS患者的雪中脂質過氧化產物含量顯著增高,超氧化物歧化酶顯著降低。,缺血-再灌注損傷影響免疫和神經內分泌系統(tǒng),引起炎癥介質的釋放和應激反應,還消弱腸道黏膜的屏障功能,引起腸道細菌和內毒素移位,誘發(fā)內源性感染,進而發(fā)展成為膿毒癥和MODS。,四、胃腸道屏障功能障礙胃腸道是機體最大的細菌和毒素庫。正常腸黏膜具有屏障功能,構成防止腸腔細菌和內毒素進入血液循環(huán)的第一道防線。肝臟庫普弗細胞則行政第二道防線。在炎癥、缺氧等刺激下,腸上皮細胞損傷,通透性增加,腸粘膜屏障破壞,致細菌/毒素移位。腸粘膜屏障功能受損是導致細菌移位的基礎,其原因主要有腸缺氧缺血和再灌注損傷及腸營養(yǎng)障礙導致的腸黏膜失用性萎縮。,五、基因多態(tài)性假說人類基因組不斷深入,人們逐漸認識到遺傳學機制的差異性是許多疾病發(fā)生發(fā)展中的內在物質基礎?;蚨鄳B(tài)性決定人體對應激易感性和耐受性、臨床表型多樣性及藥物治療反應差異性的重要因素。臨床上同樣的病情,同樣的治療,在不同的個體預后可能截然不同,即所謂的“個體差異”。炎癥表達的控制基因確實具有多態(tài)性。這些均提示個體基因在全身炎癥反應中發(fā)揮作用。,第三節(jié) 臨床診斷與病情評估一、臨床類型從發(fā)病形式及臨床過程來區(qū)分,MODS可分為一下臨床類型。1.一期速發(fā)型:也稱單相速發(fā)型,原發(fā)危重急癥發(fā)病24小時后,即出現(xiàn)2個或2個以上器官系統(tǒng)的功能障礙。病變的過程只有一個時相,因此也成為原發(fā)型。,2.二期遲發(fā)型:也稱雙相遲發(fā)型,是指先發(fā)生一個重要器官系統(tǒng)的功能障礙,隨后經過一個相對近似穩(wěn)定期,繼而出現(xiàn)更多器官系統(tǒng)的功能障礙。此型的首次打擊(多數(shù)為感染)可能是輕度的,不足引起明顯的臨床癥狀,但是機體處于預激活狀態(tài),而此時發(fā)生二次打擊可能就是成為致命性的。因此,此型也稱繼發(fā)型。,還有一種臨床類型稱為反復型,即在雙相遲發(fā)型的基礎上,反復多次發(fā)生MODS。,二、臨床診斷(1)原發(fā)病的臨床表現(xiàn):MODS的早期主要以原發(fā)病為臨床表現(xiàn),如嚴重創(chuàng)傷、休克和感染。如果原發(fā)病較嚴重,往往掩蓋MODS的早期癥狀和體征。因此,當存在MODS的誘因時,要高度警惕MODS的可能性。(2)SIRS的臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為過度炎癥反應。,(3)受累器官系統(tǒng)的相應臨床表現(xiàn):肺臟受累,表現(xiàn)為發(fā)紺及出現(xiàn)ARDS的癥狀和體征;胃腸道受累,表現(xiàn)為中毒性腸麻痹、腸道細菌移位和內毒素血癥及應激性潰瘍;肝腎功能受損,表現(xiàn)為肝性昏迷,少尿,血尿或無尿。,2.診斷依據:(1)有導致MODS的誘發(fā)因素;嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克等。(2)有SIRS的臨床癥狀和體征;(3)存在兩個或兩個以上器官功能障礙;(4)除外其它疾病引起的器官功能損害;(5)高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗;(6)病理學改變缺乏特異性,主要是廣泛的炎癥反應;(7)一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡,3.診斷依據:MODS的診斷是以單個器官系統(tǒng)功能障礙為診斷依據,在病程中更重視器官系統(tǒng)功能障礙的動態(tài)性、序貫性及可逆性。,三、病情評估MODS病情危重,病死率高,應用評分系統(tǒng)對其嚴重程度進行臨床評價是十分重要的。目前常用的評價系統(tǒng)有以下幾種。1.國外MODS的評分系統(tǒng),(1)Marshall評分:涉及呼吸、腎、肝、心血管、血液和神經系統(tǒng)6個器官或系統(tǒng),每個器官或系統(tǒng)選擇一個具有代表性的指標進行評價。每個器官系統(tǒng)的分值04分,總分為024分。0代表功能基本正常,ICU病死率90mmHg及平均動脈壓65mmHg,尿量0.5ml/kg/h,中心靜脈氧飽和度(ScvO2)70%??焖俸统浞值膹吞K比選用什么液體復蘇更重要。維持Hb在7-9g/dl,紅細胞壓積在25%-30%,否則輸RBC。血管活性藥物:多巴胺、去甲腎,七、支持相關器官系統(tǒng)功能,阻斷病理的連鎖反應MODS的病死率取決于器官功能障礙的數(shù)目,僅一個器官系統(tǒng)受累,病死率只有30%;2個器官系統(tǒng)受累,病死率增加到50%60%;3個器官系統(tǒng)受累則增加到72%100%;5個器官系統(tǒng)受累,病死率將接近100%;因此,只有對其進行早期干預,阻止MODS的進展,才有可能明顯改善預后。,八、特異性治療內毒素、TNF及-1被認為是重要的炎癥因子,可以采取這些炎癥介質的特異性抗體或拮抗劑,阻斷或減弱炎癥介質的“瀑布”反應。連續(xù)腎臟替代治療、連續(xù)性血液濾過透析與血漿置換以及分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)可以移除循環(huán)中的炎癥介質和細胞因子,也逐步應用于MODS的預防。,九、基因治療十、中醫(yī)中藥治療,謝謝,- 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