常見泌尿外科疾病的診治ppt課件

《常見泌尿外科疾病的診治ppt課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《常見泌尿外科疾病的診治ppt課件（96頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

常見泌尿外科疾病的診治,泌尿系統(tǒng)常見疾病,一、泌尿系感染 二、泌尿系結石 三、前列腺疾病,一、泌尿系感染,定義： 又稱尿路感染:是指尿路內大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥 可有或無臨床癥狀 包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道,常見致病菌,Gˉ桿菌最常見 80－90％ ， 大腸桿菌最常見 副大腸桿菌，變形桿菌，克勒伯桿菌，產氣桿菌，綠膿桿菌等。 G＋菌 5－10％ 主要為糞鏈球菌，葡萄球菌。,特殊感染,結核 霉菌 雙球菌 支原體、衣原體,感染途徑,上行感染： 腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌 血行感染： 金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。 淋巴感染：罕見,機體內的防衛(wèi)機能,排尿可帶走大部分細菌 膀胱粘膜具有殺菌能力 （分泌有機酸，IgA，吞噬） 尿PH低：高濃度尿素，有機酸， 過分低張及高張。 膀胱粘膜分泌抗體 男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用,分類,按微生物：細菌性與真菌性 按臨床癥狀：無癥狀性 有癥狀性 有無解剖上的異常：簡單性及復雜性 按發(fā)生的次數(shù)：初發(fā)性與再發(fā)性 按發(fā)生部位：上尿路感染與下尿路感染,尿路感染的發(fā)病率,我國人口普查：0.91% 女性人群普查：2.05% 35%的女性在一生中至少有一次發(fā)作 可見于各種年齡,易感因素,尿路梗阻 膀胱輸尿管返流及尿路的畸形 器械檢查：導尿留滯導尿管，膀胱 鏡及逆行造影。 代謝因素：慢性失鉀，高尿酸，高 血鈣及酸堿失衡，糖尿病。 妊娠 其他,診斷標準 （1）,1、正規(guī)清潔中段尿（尿停留在膀胱內4-8小時） 細菌培養(yǎng)?105/ml 2、清潔中段尿沉渣 （或有尿路感染癥狀者。） WBC>10/HP 1＋2可確診 若2缺少，則重復1，若細菌 仍?105/ml，且兩次菌相同者可確診。,診斷標準（2）,3、膀胱穿刺尿培養(yǎng)，若細菌陽性，（數(shù) 目不限）可確診。 4、清晨尿沉渣G染色 >1個/油鏡，可確診 5、細菌在104－105/ml之間，重復后仍如 此，結合臨床癥狀亦可確診。,治療,感染 人群 藥物 療程 非復雜性膀胱炎 年輕女性 磺胺類、喹諾酮類 3天 膀胱炎 糖尿病、反復發(fā)作、 同上、頭孢菌素及 7天 有癥狀者、>65歲 呋喃坦叮 妊娠婦女 阿莫西林、頭孢菌 7天 素、磺胺類 急性腎盂腎炎 門診女性 喹諾酮類、頭孢 10－14天 菌素、磺胺類 住院病人 同上，氨芐青霉素 14天 ＋慶大霉素 復雜性感染 門診病人 喹諾酮類 10－14天 住院病人 喹諾酮類、頭孢菌 14天 素、氨芐＋慶大霉素,,,,無癥狀性細菌尿,非妊娠婦女，一般不予治療，因長期觀察未見不良后果。 妊娠婦女必須治療，預防急性腎盂腎炎發(fā)生，必要時可長療程低劑量抑菌治療。 學齡前兒童，要予治療。 老年人不予治療，與壽命無關。 尿路有復雜情況者，常不能根治，一般不予治療。,尿路刺激癥狀,短療程治療 隨診4－7天 無癥狀 有癥狀 尿液檢查及尿培養(yǎng) 均陰性 膿尿無菌尿 菌尿伴/不伴膿尿 觀察，對癥 治療衣原體 加強治療,,,,,,,,,,,反復泌尿系感染,有癥狀的急性發(fā)作 短療程治療 隨診4－7天 有效 無效 有反復發(fā)作病史 耐藥菌感染 敏感菌感染 建議長療程低 短程敏感 6周大劑量 劑量預防治療 抗生素 抗生素治療 有效 無效,,,,,,,,,,,,,,,療效評估,見效: 療程完成后, 細菌尿(-) 治愈: 療程完成后, 細菌尿(-), 并且 停藥1周和1月后仍(-)或為重新感染 失敗: 療程完成后仍細菌尿(+), 或 隨訪期內復發(fā),預防,多飲水，多排尿。 注意局部衛(wèi)生。 避免使用器械操作。 性生活前后預防 膀胱輸尿管返流的患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣。,二、泌尿系結石,泌尿外科常見疾病之一 引起腎絞痛的主要原因,尿路結石的形成機制,結石形成部位：腎臟和膀胱 結石病因： 部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等。 大部分結石病因不清楚。,結石形成四種學說,異質成核 取向附生 結石基質 尿液晶體抑制物質減少,分類,發(fā)生的部位： 上尿路結石：腎結石、輸尿管結石 下尿路結石：膀胱結石、尿道結石 成分：草酸鹽結石、磷酸鹽結石、尿酸和尿酸鹽結石、胱氨酸結石及黃嘌呤結石 形成機制： 代謝性結石和感染性結石,流行病學因素,年齡：20～50歲，兩高峰年齡為30歲（男） 和55歲（女）左右 飲食與結石：動物蛋白↑、精制糖↑、纖維 素↓→上尿路結石形成 飲水、高溫環(huán)境及活動,,大多數(shù)草酸鈣結石病因不明 磷酸鈣和磷酸鎂銨結石與感染和 梗阻有關 胱氨酸結石與遺傳有關 尿酸結石由尿酸代謝異常所致,尿結石成分及其性質,草酸鈣結石：質硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 磷酸鹽結石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃 色或棕色，X線片中分層，形成 鹿角 形結石 胱氨酸結石：光滑，黃色，蠟樣外觀 尿酸結石：質硬，光滑，黃至紅棕色，X光片 不顯示,上尿路結石,臨床表現(xiàn)： 與活動有關的血尿和疼痛 其程度與結石部位、大小、活動及有無并發(fā)癥有關 結石越小癥狀越明顯,疼痛特點,UPJ或上段輸尿管梗阻：疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側睪丸或陰唇和大腿內側。 輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部，右側極易與急性闌尾炎混淆。 輸尿管膀胱壁段或輸尿管口處：膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛,血尿（損傷粘膜）,鏡下血尿，可見血凝塊 肉眼血尿，更為常見,結石合并感染,尿頻、尿急、尿痛 急性腎盂腎炎或腎積膿 發(fā)熱、寒顫,診斷,病史：與活動有關的疼痛和血尿 實驗室檢查： (1)尿常規(guī)檢查：可有鏡下血尿 (2)尿細菌培養(yǎng) (3)酌情測定血鈣、磷、肌酐、草酸含量等，了解代謝狀況 (4)腎功能測定,影像學診斷,KUB平片：95%顯影，必要時左側位片 IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變 有無充填缺損及其他畸形 B超：初診或補充檢查 CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結石及輸尿管中下段結石 MRU：顯示結石部位及積水情況,,輸尿管腎鏡檢查 以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療,鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫扭轉,治療方案,結石大小、數(shù)目、部位 腎功能和全身情況 有無明確病因及代謝異常 有無梗阻、感染及其程度,（一）保守治療,適應征： 結石直徑小于0.6 cm； 結石表面光滑； 結石以下尿路無梗阻； 結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周； 特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法； 經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療。,排石方法,觀察：尿石有無排出 大量飲水：保持每天尿量﹥2000ml以上 晝夜均勻 雙氯芬酸鈉栓劑納肛 口服α受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑,?1受體阻滯劑 作用于 ?1受體,舒張尿道及 前列腺部 平滑肌,舒張 膀胱頸 平滑肌,舒張輸尿管 特別是 輸尿管下段 平滑肌,松弛結石 排除通路 各部分的 平滑肌,有效排石,,,,,,,,α受體阻滯劑促進排石作用機制,,中醫(yī)中藥 溶石療法 適度運動,腎絞痛治療,非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：扶他林，消炎痛 阿片類鎮(zhèn)痛藥：哌替啶，曲馬多等 解痙藥：阿托品，黃體酮，硝苯地平，哈樂等 針刺，耳針等,(二)體外沖擊波碎石(ESWL),X線、B超定位 結石﹤2.0cm 結石以下尿路無梗阻 次數(shù)：﹤3次 間隔：10—14天,（三）手術治療,經皮腎鏡 輸尿管鏡、輸尿管軟鏡 腹腔鏡 開放手術,下尿路結石,膀胱結石 尿道結石,膀胱結石,臨床表現(xiàn)：排尿中斷；疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道；排尿困難；膀胱刺激癥 診 斷：X線；B超；膀胱鏡檢；直腸指診 治 療：經膀胱鏡碎石 恥骨上膀胱切開取石術,尿道結石,典型表現(xiàn)：急性尿潴留伴會陰劇痛 亦可排尿困難，點滴排尿 診斷：捫診、直腸指診、B超和X線檢查 治療：位于舟狀窩→擠出 前端尿道→鉤取或鉗出 后尿道→推入膀胱,三、前列腺疾病,前列腺炎 良性前列腺增生 前列腺癌,前列腺炎,發(fā)病率：前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%~8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)認為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，其中50%為新發(fā)病例。,前列腺炎傳統(tǒng)分類,,,,,急性細菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (proststitis),慢性細菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),,慢性非細菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),NIH前列腺炎分類系統(tǒng)(1995年),,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,評價,90年代有關研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關系，進一步的神經生理學研究證實其實質為一組盆底神經激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一。,病因學,急性細菌性前列腺炎（ABP）： 血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥， 主要致病菌：淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。 慢性細菌性前列腺炎（CBP） ： 由前列腺慢性復發(fā)性細菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。 常見致病菌：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。,,慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS） ⅢA 炎性CPPS 膀胱頸功能失調導致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學性炎癥，尿流動力學常提示尿道閉合內壓升高；,,ⅢB 非炎性CPPS 可能與前列腺本身并無關系，缺 乏EPS及尿流動力學改變，完全為一種 盆壁、會陰神經肌肉功能紊亂。 無癥狀炎性前列腺炎（AIP）： 病因不明，目前相關研究較少。,慢性前列腺炎,由于癥狀、體征較為近似、模糊。也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”（chronic prostatitis syndrome，CPS）,慢性前列腺炎病因構成,(據(jù)Brunner et al,1983),臨床表現(xiàn),年齡20-45歲的青壯年。 疼痛：會陰、恥骨上、陰莖、陰囊、睪丸、大腿內側、腹股溝、下背部以及尿道部位的疼痛與不適，射精后的疼痛與不適。,,排尿刺激癥狀：尿頻、尿痛、排尿躊躇、尿后滴瀝、晨起流白、排尿時膀胱和會陰部不適感。 性功能異常：早泄、陽萎、血精。 其它：胃腸道反應、神經衰弱。,,臨床癥狀只能提示可能存在前列腺炎， 若需分類診斷則要有相關實驗室檢查,EPS,WBC數(shù)>10個白細胞/HP 卵磷脂量 確定前列腺炎癥的最重要的指標 初、中段尿無白細胞時診斷特異性較強,VB1: 初段尿10ml VB2: 中段尿10ml;( 尿量達200ml時) EPS： 前列腺按摩液 VB3： 前列腺按摩后最初10ml尿液,） Meares-Stamey 實驗（四杯實驗）,精液分析,精液中白細胞計數(shù)>106/ml或細菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染 缺乏定位診斷作用 了解前列腺炎對精液質量的影響 對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。,細菌培養(yǎng),EPS或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。,經直腸前列腺超聲,價廉、方便、迅速 可在TRUS引導下行前列腺穿刺或活檢 ｛急性期禁忌｝,治療,急性細菌性前列腺炎（Ⅰ） 選用針對敏感致病菌的抗生素 若致病菌未明時，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）,慢性細菌性前列腺炎（Ⅱ）,選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。,對癥治療,鎮(zhèn)痛：非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛 α1-受體阻制劑 鎮(zhèn)靜劑 理療方法：前列腺按摩、前列腺微波治療等。,抗炎治療,原則：用脂溶性、離解常數(shù)高、與血清蛋白結合低的堿性藥物 喹諾酮類、大環(huán)內脂類、磺胺類 盡可能根據(jù)培養(yǎng)結果給藥 單一或聯(lián)合用藥 用藥時間（6-12周）,慢性非細菌性前列腺炎（Ⅲ）,早期可短期試用抗生素治療 不可過度依賴抗生素治療,炎性CPPS（ⅢA）可選治療藥物及措施,α1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物 植物制劑 別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激） 非甾體類抗炎藥物 [雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑等] 鎮(zhèn)靜劑 理療（前列腺按摩，經尿道微波治療等） 肌松?。冗蛏匙冢?心理治療 生物反饋治療,無癥狀細菌性前列腺炎(AIP),一般不需治療，除非伴有男性不育或 準備進行腔內檢查和操作。,良性前列腺增生(BPH),是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病 主要表現(xiàn)：組織學：前列腺間質、腺體增生 解剖學：前列腺增大 臨床癥狀：下尿路癥狀（LUTS） 尿動力學：膀胱出口梗阻（BOO）,病因,年齡的增長 有功能的睪丸,治療,觀察和隨訪 藥物治療 手術治療,臨床 實際,藥物治療BPH的三級目標 短期目標：緩解癥狀 長期目標：延緩疾病進展，預防合并癥發(fā)生 總體目標：減少藥物副作用的同時保證患者的生活質量,注重短期目標，忽略長期目標,關于藥物治療,?,?,BPH進展的強有力預測因子,,,前列腺體積增大是BPH臨床進展的危險因素,Anderson JB, et al. The progression of benign prostatic hyperplasia: examining the evidence and determining the risk. Eur Urol 2001; 39: 390–9.,BPH的臨床進展性表現(xiàn),隨著年齡增長，前列腺逐漸增大，梗阻逐漸加重，出現(xiàn)與梗阻相關的合并癥 最大尿流率進行性下降 下尿路癥狀加重而導致患者生活質量下降 BPH相關并發(fā)癥的發(fā)生 BPH手術幾率上升,6. Michael Marberger. The MTOPS study: new findings, new insights, and clininal implications for the managerment of BPH. Eruopean Urology, 2006:Supp5;628-633.,α-阻滯劑,5α-還原酶抑制劑,通過阻斷交感神經活動，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌6 改善癥狀，增加 尿流率6 標,通過激素調節(jié)機制縮小前列腺體積6 改善癥狀，增加尿流率，預防BPH進展6 本,,,BPH=良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia）,BPH治療的藥物,治療組,對照組,保列治?治療對前列腺體積的影響,4年PLESS研究,藥物治療對前列腺體積的影響1,A,,,,前列腺體積較基線值變化 百分數(shù)(%)平均值±標準差,,,降低32% P＜0.001,,非那雄胺 與安慰劑比較的4年研究結果,PLESS = 非那雄胺長期療效及安全性研究（PROSCAR? Long-term Efficacy and Safety Study）,1.John D.McConnell et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557-63,引自John D.McConnell et al.,1.John D.McConnell et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557-63,非那雄胺減少BPH相關手術風險達55％ 1,A,PLESS = 非那雄胺長期療效及安全性研究（PROSCAR? Long-term Efficacy and Safety Study） BPH = 良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia）,4年PLESS研究,引自 John D.McConnell et al.,需要外科手術治療的概率（%）,,55% 危險性降低 (與安慰劑組相比p<0.001),年,BPH的藥物治療,BPH的診斷,CUA推薦診斷項目 病史詢問 IPSS 生活質量評分 直腸指診 血清PSA 超聲檢查（體積和殘余尿） 尿流率檢查 CUA可選診斷項目 排尿日記、血肌酐測定、靜脈尿路造影、尿道造影、尿動力學、尿道膀胱鏡 不推薦的診斷項目 CT、MRI,患者的主觀癥狀評分,I-PSS評分標準是目前國際公認的評估BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段,國際前列腺癥狀（I-PSS）評分表,I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分)??? 輕度癥狀??? 0-7分??? 中度癥狀??? 8-19分??? 重度癥狀? 20-35分,臨床 實際,手術指證： 重度下尿路癥狀影響生活質量 三個“反復”，兩個“合并”（反復尿潴留、反復血尿、反復泌尿系感染、合并膀胱結石、繼發(fā)性上尿路積水）,部分輕癥患者可能要求直接手術，“一勞永逸” 對這部分患者的醫(yī)生態(tài)度：來者不拒 or慎重考慮？,關于手術指證的掌握,手術方法,一般手術 經尿道前列腺電切術（TURP）（金標準） 經尿道前列腺切開術（TUIP） 開放前列腺摘除術 經尿道前列腺電汽化術（TUVP） 經尿道前列腺等離子雙極電切術（TUPKP）,,激光治療 經尿道鈥激光前列腺剜除術 經尿道激光汽化術 經尿道激光凝固術,,其他治療 經尿道微波熱療（TUMT） 經尿道針刺消融術（TUNA）,前列腺癌（早期診斷）,我國前列腺癌已居泌尿男生殖系腫瘤的第三位 前列腺癌早期治療可能使患者獲得治愈 早期診斷和治療對預后至關重要。,主要手段,DRE、 TRUS 及血清PSA 穿刺活檢,穿刺指征,直腸指檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號（任何PSA值） PSA＞10ng/ml（任何f/t PSA和PSAD值） PSA 4~10ng/ml，f/t PSA異?；騊SAD值異常。,穿刺針數(shù),10針以上穿刺的診斷陽性率明顯高于10針以下 ，并不明顯增加并發(fā)癥 （07年指南） 國內最常用：12和13針法,,DRE B-超 結節(jié),,PSA 升高,,,穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI,>50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。 ＞45歲有家族史 PSA，DRE檢查,,PSA升高患者的診斷步驟,,,穿刺陽性,,分期,前列腺癌診斷流程,DRE或TRUS有結節(jié)異常者活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者三個月后活檢，活檢前復查PSA,PSA<4ng/ml,活檢陰性者每3個月復查PSA、DRE及TRUS, 需要時再活檢,,,,,前列腺結節(jié)的處理,PSA4-10ng/ml,,DRE或TRUS 異常者活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢，活檢前復查PSA,,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV 都正常者，每三月復查上述指標。有異常者活檢,F/T、PSAD、PSAV只要一項異常者就要活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后再活檢,,,,,,,,,活檢陰性者每三月復查PSA、DRE, TRUS，3個月后再活檢,活檢陰性者三月復查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE，有異常再活檢,PSA升高的診斷步驟,正常值: f/tPSA＞0.16 PSAD＜0.15 PSAV＜0.75ng/ml,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢，活檢前復查PSA,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢 (連續(xù)兩次病理陰性, 3個月后復查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺),,,穿刺活檢,,,PSA>10ng/ml,活檢陰性者每月復查PSA，DRE，1-3月后再活檢,PSA升高的診斷步驟,謝 謝!,