急性心肌梗塞的急救和現(xiàn)代治療.ppt
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AMI的急救和現(xiàn)代治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院心血管病研究所楊躍進(jìn)唐熠達(dá),AMI的病理生理,冠脈斑塊破裂血小板聚集、血栓形成冠狀動脈急性閉塞心肌壞死惡性心律失常(如Vf)泵衰竭(心衰和休克)心肌缺血、ReMI;心功能低下、心衰心律失常、猝死,死亡,,,,,,,,AMI診斷:典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常?因此,持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白,含NTG1-2#不緩解,ECG前壁(V1-6)、下壁(II、III、AVF、V7-9)導(dǎo)聯(lián)ST?或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型,或ECG改變難以判斷時,方依賴酶學(xué)的支持來確診。,,AMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn)-急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)-AVB伴大汗、面色蒼白、HR30-40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)-AVB伴BP?、HR?以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)-伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,AMI的鑒別診斷,主動脈夾層動脈瘤-胸痛劇烈,無ECG變化心絞痛-胸痛30’,含NTG未恢復(fù)者;年齡<70歲;發(fā)病<12小時;無溶栓禁忌癥者。,禁忌癥--怕出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者;胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者;不能控制的高血壓(?160/110mmHg);半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史;兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時間心肺復(fù)蘇者;嚴(yán)重疾病如腫瘤,嚴(yán)重肝、腎功能損害者。,溶栓劑r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物)U.K(尿激酶)S.K(鏈激酶)r.S.K(重組鏈激酶,上海)其它如APSAC(茴香?;w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物),溶栓治療方案,U.K國家8.5攻關(guān)溶栓方案溶前口服ASA300mg,記錄基礎(chǔ)ECG,化驗(yàn)血八項(xiàng),ACT,電解質(zhì),肝功能和心肌酶學(xué),并避免肌注藥物;U.K150-200萬IU+0.9%NS100ml靜點(diǎn)30’完畢;溶栓開始后2-3小時內(nèi)每30’做ECG一份;密切觀察患者HR、BP、胸痛變化;捕捉冠脈再通的征象;觀察神志變化和出血傾向。24小時內(nèi)定時測CPK和MB-CK,看酶峰提前與否;溶栓8小時起用肝素7500UIHQ12h?7天,同時服ASA300mgQd?7天,然后改50mgQd,終身服藥。溶栓后監(jiān)測ACT和出、凝血指標(biāo);再通率約60-70%。,r-tPA(50mg)TUCC方案(高潤霖等,中華心血管病雜志1999;27(3)174-179)溶前一般準(zhǔn)備同上,ASA300mgP.o+肝素5000IUIV;r-tPA8mgIVbolus,42mgivgtt?90’;r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/min?48小時(維持aPTT60Sec左右);改皮下肝素7500IUQ12hr?5天;術(shù)中注意事項(xiàng)和觀察指標(biāo)同上;溶后45’-1Hr多能再通,再通率達(dá)80-85%;用量小、效果好,必要時還可用100mg;對再閉者可再溶。,r.S.K溶栓方案(朱文玲等,中華心血管病雜志1999;27(3):180-183)r.S.K150萬IU+5%GS100mlivgtt(60’);ASA0.3Qd;溶后12hr測ACT,ACT12hr,只要有胸痛,ST?也應(yīng)溶栓,因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間;同部位再梗塞:只要胸痛+ST?,也要溶栓,因有大量存活心肌老年人溶栓(>70歲):對高?;颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克),也應(yīng)試溶,否則死亡率太高,但有1-2%顱內(nèi)出血的并發(fā)癥,應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇:根據(jù)病情高危與否,及費(fèi)用情況來定。年輕高?;颊撸M(fèi)用不是問題時,應(yīng)首選r-tPA,新型溶栓劑,r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原(Pro-UK)或稱:重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑(Saruplase),,新型溶栓劑的特點(diǎn),溶栓再通迅速,60’再通率高(80%對60%)60’TIMIIII級血流率高(50-55%對40-45%)90’再通率與rt-PA相當(dāng)(80-85%)出血并發(fā)癥與rt-PA相當(dāng)國產(chǎn)制劑:葡激酶,高院長在組織做大規(guī)模臨床試驗(yàn)(十五攻關(guān))r-PA(凱松),正做二期臨床試驗(yàn),溶栓治療的存在問題,再通率低,TIMIII/III級血流率60-80%TIMIIII級血流率40-50%禁忌癥-適合溶栓者僅50%左右出血并發(fā)癥-消化道出血1-2%,顱內(nèi)出血0.5-1%,急診PTCA+支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)),冠脈再通率高,約90%;TIMIIII級血流率高達(dá)85%;再閉率很低;無出血并發(fā)癥;禁忌癥很少。,急診PTCA與溶栓治療對比(weaver10項(xiàng)薈萃分析),直接PTCA優(yōu)于溶栓治療!??!,急診PTCA+支架植入與PTCA對比,Zwolle研究(n=227):,STENT-PAMI研究(n=900),CADILLAC研究(n=2655),可見,AMI原發(fā)支架植入又優(yōu)于PTCA!!,急診PTCA+支架的缺點(diǎn)時間延擱需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院費(fèi)用高,小劑量溶栓+PTCA聯(lián)合療法,溶栓和PTCA的優(yōu)勢互補(bǔ),使再通率>90%,TIMIIII級血流率>80%PACT研究60min造影開通率tPA50mg60%Placebo34%?TIMIIII級血流率挽救性PTCA77%直接PTCA79%Speed研究:62%(n?323)患者溶栓者行介入治療,成功率88%,從冠脈再通到心肌再灌注,IRCA再通后,只有恢復(fù)心肌再灌注,才能挽救缺血心肌、保護(hù)MI區(qū)功能,降低病死率IRCA再通后可并發(fā)無再流和慢血流現(xiàn)象,不能實(shí)現(xiàn)心肌再灌注支架植入后,可出現(xiàn)血流受損(30%)IRCA再通達(dá)TIMIIII級血流,也不一定達(dá)到完全心肌再灌注,評價心肌再灌注的指標(biāo),TIMI血流(0、I、II、III級)TIMI血流幀數(shù)(TIMIFrameCount,TFC)心肌顯影(MyocardialBlush)ECG上抬ST段回到等電位線Doppler導(dǎo)絲血流頻譜心肌聲學(xué)造影(ContrastEcho),TIMI血流與AMI病死率,通過大冠脈內(nèi)血流速度,間接反映心肌灌注TIMI血流(級)流速心肌灌注30天病死率0無無9.8I無無9.8II慢低7.9III正常正常4.3,GUSTOAngiographicSubstudy(n=2341),TIMI血流幀數(shù)(TIMIFrameCount,TFC),TIMI血流的定量指標(biāo)血流自冠脈開口流至其末梢血管時所需電影幀數(shù)正常值:全長(cm)正常值(幀)校正TFCLAD14.736.215-27(平均21)LCX9.322.215-27RCA9.820.415-27,GibsonCMCirculation1996;93:879-888,心肌顯影(Myocardialblush),評價心肌微血管的造影劑充盈和排空直接反映心肌灌注以TMP分級心肌顯影顯影排空0(-)或()(-)I++造影劑滯留++(至下一次造影)II+++造影劑滯留+(下次造影時消失)III+排空快,不滯留,TIMIFlowvs.ActualPerfusionMyocardialBlush,TIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels,…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.,Myocardialblushassessescontrastfillinginthesedistalmicrovesselsasameasureofmyocardialperfusion.,,,,,MyocardialBlush,Followingcontrastinjectionintothecoronaryarteries,thereislatefillingofthedistalcapillaries,whichappearsasablushingofcontrastinthemyocardiumbetweentheepicardialcoronaryvessels.,Inordertovisualizemyocardialblush,itisimportanttoremainonthecinepedalforanextendedperiod–longerthaniscustomaryforroutinecoronaryangiography.,,,,Mortality(%),6.2%,4.4%,2.0%,n=203,n=46,n=434,TMPGrade3,P=0.05,n=79,5.1%,Normalground-glassappearanceofblush.Dyemildlypersistentatendofwashout.,Dyestronglypersistentatendofwashout.Gonebynextinjection.,Stainpresent.Blushpersistsonnextinjection.,Noorminimalblush.,TMPGrade2,TMPGrade1,TMPGrade0,AdaptedfromGibsonCM,etal.Circulation.2000;101:125-130.,,Doppler血流頻譜,通過血流速度,間接反映心肌灌注CRF,正常>2.0,心肌聲學(xué)顯影,通過反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影,直接反映心肌灌注好壞,ECGST段迅速回落(STresolution),間接反映心肌灌注好壞。ST段回落>50%對50%,在多因素分析中比TIMI血流能更好預(yù)測死亡。,影響心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板聚集)微血管痙攣微血管再灌注損傷(水腫、炎癥反應(yīng))微血管完整性破壞(MicrocirculationDamage),改善心肌灌注的措施,機(jī)械措施:減少冠脈栓塞直接支架植入(DirectStenting)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置血栓旋吸術(shù)藥物保護(hù)GPIIb/IIIa受體阻斷劑腺苷(Adenosine)中藥(通心絡(luò)?)保護(hù)微血管,ISDIRECTSTENTINGDECREASEEMBOLIZATION?,27veingrafts,Webbetal.JACC1999,DIRECTSTENTINGINAMI,ComparisonofthreestentingtechniquesinacuteMIangioplasty:3comparablegroups161pts:balloon+stents64pts:directstenting23pts:Reopro+balloon+stentsFinalTIMIflowratewashigherindirectstentinggroup(97%versus87%),B.Chevalieretal.EurHeartJ1999;20:505.,機(jī)械措施(遠(yuǎn)端保護(hù)裝置),球囊堵塞裝置(BalloonOcclusiveDevices)PercuSurge保護(hù)鋼絲(Guardwire,Medtronic)濾過裝置(FilterDevices)Angioguard(Cordis)血栓吸除裝置(ThrombectomyDevices)AngiojetX-Sizer,SAFERTRIAL:MACE(SVGAngioplastyFreeofEmboliRandomized),住院期間30天保護(hù)鋼絲組(n=273)8.8%9.9%非保護(hù)鋼絲組(n=278)17.3%19.8%,Baimetal,Circulation2002;105:1285-90,AmannFW,SutschG.TCT2000,ProtectedAcuteMIInterventionsZurichSingleCenterExperience,,,CTFC32.9Blush318.8%,CTFC23.4Blush354.5%,,Note:CTFCof21denotesnormalflow,Unprotected,PercuSurgeProtected,ComparisonofPercuSurgetohistoricaltrialdata-TIMI4,10A,10B,14,&LIMITTrials,,THROMBECTOMYINAMI,Incaseoflargeamountofthrombus(10%ofacuteMIhasa>10mmlongvisiblethrombus)Angiojet(Possis*)hasbeenusedbyNakagawaetal.(AJC1999)witha93%rateofTIMIIIIflowX-szer(Endicor*)hasrecentlystudiedbyReimersetal.Witha92%TIMIIIIrate,藥物保護(hù),血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗(ReoPro,Abciximab)腺苷(Adenosine)中藥:通心絡(luò)?,IIb/IIIa受體阻滯劑,改善溶栓治療的再灌注TIMIIII級血流率?(TIMI14,SPEED)改善AMI介入時的再灌注EPIC、PAPPORT和Neumann,通心絡(luò)保護(hù)兔AMI再灌注心肌損傷和微血管的完整性,NO?,ET?循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(CBC)?心肌MDA?,SOD?,NOS?梗塞面積?梗塞再灌注后心肌灶性出血?心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕,硝酸酯?-受體阻滯劑無禁忌癥者均必須使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑:必要時使用G-I-K:可用可不用,最好不用降脂藥,,AMI藥物治療,硝酸酯NTG、異舒吉、愛倍等;NTGivgtt10-20?g/min?48小時,同時用口服制劑;抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護(hù)心功能;LVEDP?40%、室壁張力?,抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu),預(yù)防心衰發(fā)生;是AMI的必用藥物之一;副作用:頭脹、頭痛和低血壓,RVMI時易發(fā)生。,?-受體阻滯劑?-樂克、氨酰心胺等;使HR、SBP和心肌耗氧量?;能縮小梗塞面積;阻滯兒茶酚胺的作用,抗室性心律失常;改善血液動力學(xué)和心功能,抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)(我們的實(shí)驗(yàn)室資料);改善預(yù)后;無禁忌癥,必須使用,可口服或IV(根據(jù)具體情況而定);副作用;竇緩、AVB、使心衰加重。,ACEI包括:卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利”類;抑制循環(huán)和組織中的RAA系統(tǒng)活性;擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動力學(xué)和心功能;有效預(yù)防AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu),預(yù)防心衰發(fā)生;大規(guī)模的臨床試驗(yàn)均證明,能改善AMI患者的預(yù)后;SAVE研究顯示,對LVEF150bpm),BP?:同步直流電復(fù)律(100-150ws);心室率慢者(150bpm,血液動力學(xué)不穩(wěn)定:同步電復(fù)律(50-100ws);Hr<150bpm,血液動力學(xué)穩(wěn)定:控制心室率。有心衰:西地蘭IV、胺碘酮;無心衰:?-受體阻滯劑、胺碘酮。交界區(qū)心律失常:下壁AMI多見,不必處理;心率慢,如洋地黃中毒,對因處理。,,,緩慢心律失常竇緩:下壁心肌梗塞多見,不必處理,或給阿托品0.5-1mgIV;若伴BP?,升壓后竇緩可消失。AVB:I、II-I型AVB:觀察;II-II型、IIIAVB:臨時起搏。束支阻滯:新發(fā)單束支阻滯+P-R延長觀察原有雙束支阻滯+P-R正常新發(fā)雙束支阻滯易發(fā)生完新發(fā)三束支阻滯全AVB,應(yīng)CLBBB與CRBBB交替臨時起搏,,,低血壓多見于AMI早期,下壁MI多見;原因:迷走神經(jīng)過度反射(Bezold-Jarisch反射)低血容量、藥物過量、RVMI、心源性休克、氣胸、肺栓塞等;急救:啊托品:0.5-1mgIV,5-10’可重復(fù)一次;多巴胺:3-5?g/kg/minivgtt升壓;血壓很低者(2.2L/min/m2,PCWP>18mmHg);表現(xiàn)為呼吸困難,不能平臥,面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音;床旁X線片:肺水腫征象;治療原則?PCWP,?SV和CO;用藥:利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。,心衰的治療措施取坐位,減少回心血量吸氧:高流量或面罩給氧,糾正低氧血癥嗎啡:為首選,3-5mgIV,5-10’可重復(fù),總量<15mg,減輕肺水腫有特效機(jī)制:控張V容量血管,減少回心血量,減輕肺瘀血抑制呼吸,減輕胸腔的泵入血作用鎮(zhèn)靜利尿劑:首選速尿20-40mgIV或丁尿胺1-2mgIV;有排尿即能降低PCWP和肺水腫,血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)V?降低PCWP?減輕肺水腫;擴(kuò)A?降低外周阻力?SV、CO?+PCWP?硝普鈉:10-20?g/minivgtt,根據(jù)血壓漸加量,使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜。NTG:10-50?g/minivgtt。?-受體阻滯劑。強(qiáng)心:用于上述仍不能控制的心衰,?-受體激動劑多巴胺5-10?g/kg/minivgtt;多巴酚丁胺5-10?g/kg/minivgtt;洋地黃:西地蘭0.4-0.8mgIV(分3-4次),作用弱些。磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。,,其它:嚴(yán)格控制入量(50mmHg,Po270%,PTCA+支架植入-左主干病變、多支病變(至少一支為100%,估計PTCA難以成功)-CABG-室壁瘤-手術(shù)切除心室減容,冠脈血運(yùn)重建(Revascularization)術(shù),患者得益-IRCA:AP、ReMI風(fēng)險?MI區(qū)功能恢復(fù),預(yù)防心室重構(gòu)和心衰閉塞病變成功率高達(dá)80%-非IRCA:消除隱患,降低ReMI產(chǎn)生心源性休克的風(fēng)險-大室壁瘤:切除術(shù)后心室減容,預(yù)防心室重構(gòu)和心衰,否則,患者有如下風(fēng)險-IRCA嚴(yán)重狹窄:有心絞痛發(fā)作,ReMI-IRCA閉塞:梗塞區(qū)功能降低?左室重構(gòu)?心臟擴(kuò)大和心衰產(chǎn)生-非IRCA狹窄或閉塞?ReMI、心源性休克、左室重構(gòu)、擴(kuò)大、心衰形成-LM:有猝死可能-大室壁瘤:心室重構(gòu)?心臟擴(kuò)大、心衰產(chǎn)生因此,為了患者的徹底康復(fù)和減少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的風(fēng)險,AMI患者在恢復(fù)期,必須做CAA+LVG,并行血運(yùn)重建治療(PTCA+CABG),謝謝大家,- 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