急性心肌梗塞的急救和現(xiàn)代治療.ppt
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AMI的急救和現(xiàn)代治療,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院心血管病研究所楊躍進(jìn)唐熠達(dá),AMI的病理生理,冠脈斑塊破裂血小板聚集、血栓形成冠狀動(dòng)脈急性閉塞心肌壞死惡性心律失常(如Vf)泵衰竭(心衰和休克)心肌缺血、ReMI;心功能低下、心衰心律失常、猝死,死亡,AMI診斷:典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可確診心肌酶異常因此,持續(xù)胸痛30,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白,含NTG1-2不緩解,ECG前壁(V1-6)、下壁(II、III、AVF、V7-9)導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型,或ECG改變難以判斷時(shí),方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診。,AMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn)急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,AMI的鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈,無(wú)ECG變化心絞痛胸痛30,含NTG未恢復(fù)者;年齡70歲;發(fā)病70歲):對(duì)高?;颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克),也應(yīng)試溶,否則死亡率太高,但有1-2顱內(nèi)出血的并發(fā)癥,應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇:根據(jù)病情高危與否,及費(fèi)用情況來(lái)定。年輕高?;颊?,費(fèi)用不是問(wèn)題時(shí),應(yīng)首選r-tPA,新型溶栓劑,r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原(Pro-UK)或稱(chēng):重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑(Saruplase),新型溶栓劑的特點(diǎn),溶栓再通迅速,60再通率高(80%對(duì)60%)60TIMIIII級(jí)血流率高(50-55%對(duì)40-45)90再通率與rt-PA相當(dāng)(80-85%)出血并發(fā)癥與rt-PA相當(dāng)國(guó)產(chǎn)制劑:葡激酶,高院長(zhǎng)在組織做大規(guī)模臨床試驗(yàn)(十五攻關(guān))r-PA(凱松),正做二期臨床試驗(yàn),溶栓治療的存在問(wèn)題,再通率低,TIMIII/III級(jí)血流率6080TIMIIII級(jí)血流率4050禁忌癥適合溶栓者僅50左右出血并發(fā)癥消化道出血1-2,顱內(nèi)出血0.5-1%,急診PTCA支架(與溶拴相比的優(yōu)點(diǎn)),冠脈再通率高,約90;TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85;再閉率很低;無(wú)出血并發(fā)癥;禁忌癥很少。,急診PTCA與溶栓治療對(duì)比(weaver10項(xiàng)薈萃分析),直接PTCA優(yōu)于溶栓治療!,急診PTCA支架植入與PTCA對(duì)比,Zwolle研究(n=227):,STENTPAMI研究(n=900),CADILLAC研究(n=2655),可見(jiàn),AMI原發(fā)支架植入又優(yōu)于PTCA!,急診PTCA支架的缺點(diǎn)時(shí)間延擱需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院費(fèi)用高,小劑量溶栓PTCA聯(lián)合療法,溶栓和PTCA的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),使再通率90%,TIMIIII級(jí)血流率80PACT研究60min造影開(kāi)通率tPA50mg60Placebo34TIMIIII級(jí)血流率挽救性PTCA77直接PTCA79Speed研究:62(n323)患者溶栓者行介入治療,成功率88%,從冠脈再通到心肌再灌注,IRCA再通后,只有恢復(fù)心肌再灌注,才能挽救缺血心肌、保護(hù)MI區(qū)功能,降低病死率IRCA再通后可并發(fā)無(wú)再流和慢血流現(xiàn)象,不能實(shí)現(xiàn)心肌再灌注支架植入后,可出現(xiàn)血流受損(30%)IRCA再通達(dá)TIMIIII級(jí)血流,也不一定達(dá)到完全心肌再灌注,評(píng)價(jià)心肌再灌注的指標(biāo),TIMI血流(0、I、II、III級(jí))TIMI血流幀數(shù)(TIMIFrameCount,TFC)心肌顯影(MyocardialBlush)ECG上抬ST段回到等電位線(xiàn)Doppler導(dǎo)絲血流頻譜心肌聲學(xué)造影(ContrastEcho),TIMI血流與AMI病死率,通過(guò)大冠脈內(nèi)血流速度,間接反映心肌灌注TIMI血流(級(jí))流速心肌灌注30天病死率0無(wú)無(wú)9.8I無(wú)無(wú)9.8II慢低7.9III正常正常4.3,GUSTOAngiographicSubstudy(n=2341),TIMI血流幀數(shù)(TIMIFrameCount,TFC),TIMI血流的定量指標(biāo)血流自冠脈開(kāi)口流至其末梢血管時(shí)所需電影幀數(shù)正常值:全長(zhǎng)(cm)正常值(幀)校正TFCLAD14.736.215-27(平均21)LCX9.322.215-27RCA9.820.415-27,GibsonCMCirculation1996;93:879-888,心肌顯影(Myocardialblush),評(píng)價(jià)心肌微血管的造影劑充盈和排空直接反映心肌灌注以TMP分級(jí)心肌顯影顯影排空0(-)或()(-)I+造影劑滯留+(至下一次造影)II+造影劑滯留+(下次造影時(shí)消失)III+排空快,不滯留,TIMIFlowvs.ActualPerfusionMyocardialBlush,TIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels,butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.,Myocardialblushassessescontrastfillinginthesedistalmicrovesselsasameasureofmyocardialperfusion.,MyocardialBlush,Followingcontrastinjectionintothecoronaryarteries,thereislatefillingofthedistalcapillaries,whichappearsasablushingofcontrastinthemyocardiumbetweentheepicardialcoronaryvessels.,Inordertovisualizemyocardialblush,itisimportanttoremainonthecinepedalforanextendedperiodlongerthaniscustomaryforroutinecoronaryangiography.,Mortality(%),6.2%,4.4%,2.0%,n=203,n=46,n=434,TMPGrade3,P=0.05,n=79,5.1%,Normalground-glassappearanceofblush.Dyemildlypersistentatendofwashout.,Dyestronglypersistentatendofwashout.Gonebynextinjection.,Stainpresent.Blushpersistsonnextinjection.,Noorminimalblush.,TMPGrade2,TMPGrade1,TMPGrade0,AdaptedfromGibsonCM,etal.Circulation.2000;101:125-130.,Doppler血流頻譜,通過(guò)血流速度,間接反映心肌灌注CRF,正常2.0,心肌聲學(xué)顯影,通過(guò)反映心肌微血管內(nèi)聲學(xué)顯影,直接反映心肌灌注好壞,ECGST段迅速回落(STresolution),間接反映心肌灌注好壞。ST段回落50%對(duì)50%,在多因素分析中比TIMI血流能更好預(yù)測(cè)死亡。,影響心肌灌注的因素,微血管血栓栓塞(包括血小板聚集)微血管痙攣微血管再灌注損傷(水腫、炎癥反應(yīng))微血管完整性破壞(MicrocirculationDamage),改善心肌灌注的措施,機(jī)械措施:減少冠脈栓塞直接支架植入(DirectStenting)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置血栓旋吸術(shù)藥物保護(hù)GPIIb/IIIa受體阻斷劑腺苷(Adenosine)中藥(通心絡(luò)?)保護(hù)微血管,ISDIRECTSTENTINGDECREASEEMBOLIZATION?,27veingrafts,Webbetal.JACC1999,DIRECTSTENTINGINAMI,ComparisonofthreestentingtechniquesinacuteMIangioplasty:3comparablegroups161pts:balloon+stents64pts:directstenting23pts:Reopro+balloon+stentsFinalTIMIflowratewashigherindirectstentinggroup(97%versus87%),B.Chevalieretal.EurHeartJ1999;20:505.,機(jī)械措施(遠(yuǎn)端保護(hù)裝置),球囊堵塞裝置(BalloonOcclusiveDevices)PercuSurge保護(hù)鋼絲(Guardwire,Medtronic)濾過(guò)裝置(FilterDevices)Angioguard(Cordis)血栓吸除裝置(ThrombectomyDevices)AngiojetX-Sizer,SAFERTRIAL:MACE(SVGAngioplastyFreeofEmboliRandomized),住院期間30天保護(hù)鋼絲組(n=273)8.8%9.9%非保護(hù)鋼絲組(n=278)17.3%19.8%,Baimetal,Circulation2002;105:1285-90,AmannFW,SutschG.TCT2000,ProtectedAcuteMIInterventionsZurichSingleCenterExperience,CTFC32.9Blush318.8%,CTFC23.4Blush354.5%,Note:CTFCof21denotesnormalflow,Unprotected,PercuSurgeProtected,ComparisonofPercuSurgetohistoricaltrialdata-TIMI4,10A,10B,14,&LIMITTrials,THROMBECTOMYINAMI,Incaseoflargeamountofthrombus(10%ofacuteMIhasa10mmlongvisiblethrombus)Angiojet(Possis*)hasbeenusedbyNakagawaetal.(AJC1999)witha93%rateofTIMIIIIflowX-szer(Endicor*)hasrecentlystudiedbyReimersetal.Witha92%TIMIIIIrate,藥物保護(hù),血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿昔單抗(ReoPro,Abciximab)腺苷(Adenosine)中藥:通心絡(luò)?,IIb/IIIa受體阻滯劑,改善溶栓治療的再灌注TIMIIII級(jí)血流率(TIMI14,SPEED)改善AMI介入時(shí)的再灌注EPIC、PAPPORT和Neumann,通心絡(luò)保護(hù)兔AMI再灌注心肌損傷和微血管的完整性,NO,ET循環(huán)血內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)心肌MDA,SOD,NOS梗塞面積梗塞再灌注后心肌灶性出血心肌超微結(jié)構(gòu)損傷輕,硝酸酯-受體阻滯劑無(wú)禁忌癥者均必須使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑:必要時(shí)使用G-I-K:可用可不用,最好不用降脂藥,AMI藥物治療,硝酸酯NTG、異舒吉、愛(ài)倍等;NTGivgtt10-20g/min48小時(shí),同時(shí)用口服制劑;抗心肌缺血、縮小梗塞面積、保護(hù)心功能;LVEDP40、室壁張力,抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu),預(yù)防心衰發(fā)生;是AMI的必用藥物之一;副作用:頭脹、頭痛和低血壓,RVMI時(shí)易發(fā)生。,-受體阻滯劑-樂(lè)克、氨酰心胺等;使HR、SBP和心肌耗氧量;能縮小梗塞面積;阻滯兒茶酚胺的作用,抗室性心律失常;改善血液動(dòng)力學(xué)和心功能,抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)(我們的實(shí)驗(yàn)室資料);改善預(yù)后;無(wú)禁忌癥,必須使用,可口服或IV(根據(jù)具體情況而定);副作用;竇緩、AVB、使心衰加重。,ACEI包括:卡托普利、依那普利、雷米普利等“普利”類(lèi);抑制循環(huán)和組織中的RAA系統(tǒng)活性;擴(kuò)血管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動(dòng)力學(xué)和心功能;有效預(yù)防AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu),預(yù)防心衰發(fā)生;大規(guī)模的臨床試驗(yàn)均證明,能改善AMI患者的預(yù)后;SAVE研究顯示,對(duì)LVEF150bpm),BP:同步直流電復(fù)律(100-150ws);心室率慢者(150bpm,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:同步電復(fù)律(50-100ws);Hr18mmHg);表現(xiàn)為呼吸困難,不能平臥,面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音;床旁X線(xiàn)片:肺水腫征象;治療原則PCWP,SV和CO;用藥:利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。,心衰的治療措施取坐位,減少回心血量吸氧:高流量或面罩給氧,糾正低氧血癥嗎啡:為首選,3-5mgIV,5-10可重復(fù),總量15mg,減輕肺水腫有特效機(jī)制:控張V容量血管,減少回心血量,減輕肺瘀血抑制呼吸,減輕胸腔的泵入血作用鎮(zhèn)靜利尿劑:首選速尿20-40mgIV或丁尿胺1-2mgIV;有排尿即能降低PCWP和肺水腫,血管擴(kuò)張劑:擴(kuò)V降低PCWP減輕肺水腫;擴(kuò)A降低外周阻力SV、CO+PCWP硝普鈉:10-20g/minivgtt,根據(jù)血壓漸加量,使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜。NTG:10-50g/minivgtt。-受體阻滯劑。強(qiáng)心:用于上述仍不能控制的心衰,-受體激動(dòng)劑多巴胺5-10g/kg/minivgtt;多巴酚丁胺5-10g/kg/minivgtt;洋地黃:西地蘭0.4-0.8mgIV(分3-4次),作用弱些。磷酸二酯酶抑制劑:氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。,其它:嚴(yán)格控制入量(50mmHg,Po270,PTCA支架植入左主干病變、多支病變(至少一支為100,估計(jì)PTCA難以成功)CABG室壁瘤手術(shù)切除心室減容,冠脈血運(yùn)重建(Revascularization)術(shù),患者得益IRCA:AP、ReMI風(fēng)險(xiǎn)MI區(qū)功能恢復(fù),預(yù)防心室重構(gòu)和心衰閉塞病變成功率高達(dá)80非IRCA:消除隱患,降低ReMI產(chǎn)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)大室壁瘤:切除術(shù)后心室減容,預(yù)防心室重構(gòu)和心衰,否則,患者有如下風(fēng)險(xiǎn)IRCA嚴(yán)重狹窄:有心絞痛發(fā)作,ReMIIRCA閉塞:梗塞區(qū)功能降低左室重構(gòu)心臟擴(kuò)大和心衰產(chǎn)生非IRCA狹窄或閉塞ReMI、心源性休克、左室重構(gòu)、擴(kuò)大、心衰形成LM:有猝死可能大室壁瘤:心室重構(gòu)心臟擴(kuò)大、心衰產(chǎn)生因此,為了患者的徹底康復(fù)和減少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的風(fēng)險(xiǎn),AMI患者在恢復(fù)期,必須做CAALVG,并行血運(yùn)重建治療(PTCACABG),謝謝大家,- 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