精神分裂癥規(guī)范化治療PPT課件
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精神分裂癥,,1,,文獻(xiàn)資料 抗精神病藥物藥理作用及使用 臨床研究結(jié)果綜述 抗精神病藥物使用現(xiàn)況調(diào)查 專家個(gè)人意見(jiàn)和經(jīng)驗(yàn) 指南需要進(jìn)行測(cè)試并不斷修訂,指南依據(jù),2,指南:Guideline 指導(dǎo)方針,行動(dòng)綱領(lǐng) 治療程序:Algorithm “規(guī)則系統(tǒng)”,(計(jì)算機(jī)用語(yǔ))工作步驟,指南與治療程序,3,描述性定義 疾病總體特征和癥狀 ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷相關(guān)問(wèn)題 癥狀與危險(xiǎn)性評(píng)估,精神分裂癥的診斷與評(píng)估,4,一組病因未明的精神??;多起病于青壯年;起病多隱襲(少數(shù)患者急性發(fā)作),病程多遷延;常有特殊的思維、知覺(jué)、情感和行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào),可伴有認(rèn)知功能損害,一般無(wú)意識(shí)障礙。,精神分裂癥的描述性定義,5,,1857法國(guó)More:早發(fā)癡呆 1874德國(guó)Kahlbaum:緊張癥 1871Hecker:青春癡呆 1896克雷匹林:早發(fā)性癡呆 1911布魯勒:精神分裂癥 1980 T.Crow:I型和Ⅱ型,“一組”的由來(lái),6,偏執(zhí)型 緊張型 青春型 單純型 未分化型 精神分裂后抑郁 殘留型,I型綜合征 II型綜合征,目前的“一組”—臨床分型,7,,表 3-1 精神分裂癥的I型和II型分類,8,,遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而發(fā)病 幾種病因?qū)W假說(shuō)與研究進(jìn)展 遺傳、神經(jīng)生化病理、環(huán)境因素、神經(jīng)發(fā)育異常 精神病 重性精神病的“代表” 幻覺(jué)/妄想/精神運(yùn)動(dòng)興奮與抑制,“病因未明的精神病”,9,遺傳因素在發(fā)病中起重要作用 一級(jí)親屬同患危險(xiǎn)率約為4%~14%,是一般人群的10倍 雙親均患精神分裂癥,子女患病危險(xiǎn)率40%以上 二級(jí)親屬中,患病危險(xiǎn)率約高于一般人口的3倍 國(guó)外:?jiǎn)温褜\生的同病率較雙卵孿生子高4-6倍 6%~73%/2.1%~12.3% 候選基因與基因掃描研究,病因假說(shuō)1-遺傳因素,10,多巴胺(DA)功能亢進(jìn)假說(shuō) 絕大多數(shù)抗精神病藥物是D2受體阻滯劑 D1受體可能與陰性癥狀有關(guān) 谷氨酸功能低下假說(shuō) 多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說(shuō),病因假說(shuō)2-神經(jīng)生化病理假說(shuō),11,環(huán)境中的生物學(xué)因素 母孕期病毒感染/孕期和圍產(chǎn)期合并癥 環(huán)境中的社會(huì)心理因素 低經(jīng)濟(jì)收入、早年生活應(yīng)激、家庭 人格發(fā)展,病因假說(shuō)3-環(huán)境因素,12,功能性疾病與器質(zhì)性疾病之說(shuō) 側(cè)腦室擴(kuò)大且與治療無(wú)關(guān) 部分與遺傳有關(guān) 海馬、額葉皮層、扣帶回、內(nèi)嗅腦皮層等部位有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂 推測(cè)是腦發(fā)育階段神經(jīng)元移行異位或分化障礙,病因假說(shuō)4-大腦病理與神經(jīng)發(fā)育異常假說(shuō),13,全球終生患病率約3.8‰~8.4‰ 全國(guó)1982年、1993年調(diào)查結(jié)果終生患病率 5.69‰—6.55‰ 浙江?。?001)和河北?。?004)調(diào)查終生患病率為6.62‰ 時(shí)點(diǎn)病率分別為3.0 ‰,5.46‰,精神分裂癥的患病率,14,50%左右的患者在20-30歲起病 國(guó)內(nèi)調(diào)查80%左右在16-35歲 偏執(zhí)型起病約32-35歲;單純型平均22歲 2/3慢性或亞急性起病 少數(shù)患者急性起病,發(fā)病年齡與起病方式,15,多數(shù)慢性遷延/部分間斷發(fā)作/少數(shù)自然痊愈 1994年-1996四川新津縣農(nóng)村調(diào)查結(jié)果為例 查出510例,其中30%(156例)從未接受過(guò)任何治療;70%(354例)接受過(guò)治療 從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分別為9.6%,31.1% 約2/3患者殘留明顯的精神病性癥狀,精神分裂癥的病程與預(yù)后,16,起病形式、病程、誘因 病前性格與社會(huì)功能 家族史、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)注度 首次治療時(shí)機(jī)與效果、維持治療的時(shí)間與依從性,預(yù)后影響因素,17,,社交/職業(yè)功能障礙 工作/人際關(guān)系/自我照顧,疾病的總體特征,18,以特征性的思維和知覺(jué)歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn) 深層的思維、情感和行為被他人洞悉或共享 自然或超自然的力量以奇特方式影響自己 自己成為周圍所發(fā)生一切現(xiàn)象的中心 典型的思維障礙表現(xiàn)為(在正常精神活動(dòng)中受到抑制的)某一整體概念的外圍或無(wú)關(guān)特征被放在首要位置—(如:隱喻思維、思維松弛) 聽(tīng)幻覺(jué)很常見(jiàn),ICD-10對(duì)特征癥狀的描述摘要,19,前驅(qū)期的非特異性表現(xiàn):情感和行為癥狀多見(jiàn) 焦慮、易激惹、睡眠障礙;認(rèn)知障礙、注意障礙 多疑、怪異思維、行為和性格改變、社會(huì)退縮 持續(xù)時(shí)間可能幾個(gè)月甚至數(shù)年 前驅(qū)癥狀的三種發(fā)展形式 非特異性變化?特異性的精神病前癥狀?精神病 特異性變化?對(duì)此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng)?精神病 前哨綜合征:前驅(qū)癥狀自動(dòng)緩解,并不發(fā)展至精神病,前驅(qū)期癥狀及發(fā)展形式,20,一個(gè)月或以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在(a)—(d)中至少一個(gè)癥狀(如不明確,則至少需要兩個(gè));或者分別來(lái)自(e)—(h)中至少兩組癥狀中的兩個(gè)癥狀 要診斷單純型,則要求 (i)項(xiàng)癥狀持續(xù)存在至少一年,并有(h)中的癥狀(如情感淡漠、言語(yǔ)貧乏),ICD-10診斷要點(diǎn),21,a) 思維鳴響,思維插入或撤走或廣播 b) 涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)或特殊思維、行為、感覺(jué)的被影響、被控制體驗(yàn),或被動(dòng)妄想;以及妄想性知覺(jué) c) 對(duì)病人的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論,或彼此對(duì)病人加以討論的幻聽(tīng),或源自身體某一部位的其他類型的幻聽(tīng) d)與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想—(即:荒謬離奇的妄想),ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之a(chǎn)-d,22,e)任何感官的幻覺(jué)—伴有短暫或未充分成形的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)(即:除思維鳴響和評(píng)論性幻聽(tīng)之外的其他幻覺(jué)) f) 思潮斷裂,或語(yǔ)詞新作 g)緊張性行為:如興奮、奇異姿勢(shì)或蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等 h)”陰性癥狀”:如情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)(排除抑郁或神經(jīng)阻滯劑所致),ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之e-h,23,首先排除嚴(yán)重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài) 存在廣泛情感癥狀時(shí),就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷,除非精神分裂癥的癥狀早于情感癥狀出現(xiàn) 精神分裂癥的癥狀和心境障礙癥狀同時(shí)出現(xiàn)且程度均衡,應(yīng)診斷分裂情感性障礙,ICD-10排除標(biāo)準(zhǔn),24,發(fā)生在精神分裂癥“余波”中的抑郁發(fā)作,很少達(dá)到重度抑郁發(fā)作的程度。抑郁癥狀可能是疾病的組成部分,也可能是患者在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng),亦或抗精神病藥引起 a) 過(guò)去一年內(nèi)符合精神分裂癥的診斷 b)依然存在某些精神分裂癥癥狀(陰性癥狀多見(jiàn)) c)至少符合抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 如果不存在任何精神分裂癥癥狀,則診斷為抑郁發(fā)作;如果精神分裂癥癥狀仍然顯著,則維持原分型,ICD-10的精神分裂癥后抑郁,25,難鑒別的 伴有心境障礙癥狀的精神分裂癥—伴有精神病性癥狀的心境障礙 分裂情感性障礙 分裂型障礙 本應(yīng)容易鑒別的 器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙屬于必須排除之列;神經(jīng)癥性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙屬于“低等級(jí)” 診斷,鑒別診斷的幾個(gè)問(wèn)題,26,屬于精神分裂遺傳譜系(可發(fā)展成精神分裂癥),在精神分裂癥患者家屬中多見(jiàn) 以類似精神分裂癥的古怪行為、異常思維和情感為特征,但從無(wú)明確的精神分裂癥典型表現(xiàn) 至少在2年以上病程中(持續(xù)或發(fā)作性的),滿足3-4項(xiàng)分裂型障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn),,分裂型障礙,27,疾病的同一次發(fā)作中,同時(shí)存在或者相差幾天出現(xiàn)鮮明而典型的精神分裂癥和心境障礙的癥狀(各自滿足癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)) 無(wú)法滿足各自的排除標(biāo)準(zhǔn) 精神分裂癥后抑郁屬于疾病的不同發(fā)作階段 雙相障礙兩相之間或反復(fù)發(fā)作抑郁之間插入1-2次分裂情感發(fā)作,維持原診斷,,分裂情感性障礙,28,一般情況:Sch癥狀后出現(xiàn)且先消失 兩個(gè)難點(diǎn) 急起的高度精神運(yùn)動(dòng)性興奮病例 藥物治療迅速控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮癥狀后,但幻覺(jué)/妄想依然存在 如果精神分裂癥的特征性癥狀偶見(jiàn),則維持躁狂診斷;如突出且持續(xù),應(yīng)考慮分裂情感,,伴精神分裂癥狀的躁狂發(fā)作,29,多數(shù)出現(xiàn)與心境有關(guān)的幻覺(jué)和妄想 自罪、被害妄想多見(jiàn);幻聽(tīng)為指責(zé)性的;幻嗅為污物腐肉氣味 少數(shù)出現(xiàn)與心境不協(xié)調(diào)的幻覺(jué)、妄想 言語(yǔ)命令性幻聽(tīng) 一般情況:Sch癥狀后出現(xiàn)且先消失;若突出且持續(xù),應(yīng)考慮分裂情感性障礙,,伴有精神分裂癥狀的抑郁發(fā)作,30,PANSS(30+3項(xiàng)),為半定式檢查量表 陽(yáng)性癥狀 7項(xiàng)、陰性癥狀 7項(xiàng)、一般精神病理癥狀16項(xiàng) 3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性組成 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師對(duì)患者做精神檢查、綜合臨床檢查和知情人提供的有關(guān)信息進(jìn)行評(píng)定 一般評(píng)定的是患者前一周內(nèi)的全部信息 需時(shí)30~40分鐘,,癥狀評(píng)估-PANSS,31,每個(gè)項(xiàng)目均采用 7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1.無(wú);2.很輕;3.輕度;4.中度;5.偏重;6.重度;7.極重度 研究選擇病例通常以PANSS總分?60為標(biāo)準(zhǔn) 減分率? 50%:藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn) 減分率?20%:藥物治療起效的標(biāo)準(zhǔn),PANSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),32,1無(wú)癥狀,定義不適用于該病人 2很輕,癥狀可疑,可能是正常范圍的上限 3輕度,有一或兩個(gè)不明確、不具體、并非頑固堅(jiān)持的妄想,妄想不妨礙思考,社會(huì)交往或行為 4中度,有一個(gè)多變的,未完全成型的不穩(wěn)定的妄想組合,或幾個(gè)完全成型的妄想,偶而妨礙思考、社會(huì)交往或行為 5偏重,存在許多完全成型的且頑固堅(jiān)持的妄想,偶而妨礙思考、社會(huì)交往或行為 6重度,有一系列穩(wěn)定的,具體的妄想,可能系統(tǒng)化,頑固堅(jiān)持,且明顯妨礙思考、社會(huì)交往和行為 7極重度,有一系列高度系統(tǒng)化或數(shù)量眾多的穩(wěn)定的妄想,并支配病人生活的主要方面,以至常引起不恰當(dāng)和不負(fù)責(zé)任的行動(dòng),甚至可能因此危及病人或他人的安全,,PANSS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的定義示例P1,33,S1 憤怒(Anger)主觀狀態(tài)為指向他人的不悅和激惹。 S2 延遲滿足困難(Difficulty in delaying gratification) 強(qiáng)人所難,堅(jiān)持立即滿足其要求,當(dāng)需要或渴望被延遲滿足時(shí),明顯不悅 S3 情感不穩(wěn)(Affective lability) 情緒表達(dá)不穩(wěn)定、波動(dòng)、不恰當(dāng)和/或控制不良,,PANSS攻擊危險(xiǎn)性補(bǔ)充項(xiàng)目,34,各階段的治療目標(biāo)、治療策略、用藥原則 典型與非典型抗精神病藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng) 換藥的有關(guān)問(wèn)題 藥物治療的規(guī)范化程序,,精神分裂癥的治療,35,1)緩解精神分裂癥主要癥狀:陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退,爭(zhēng)取最佳預(yù)后 2)為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備 3)預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生 4)將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度,防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生;如粒細(xì)胞缺乏癥,惡性綜合征、抗膽堿能性意識(shí)障礙等,治療目標(biāo)1-急性期治療,36,①急性期以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn),宜采取積極強(qiáng)化性藥物治療以緩解癥狀; ②擴(kuò)大基本痊愈患者的比例; ③療程至少4~6周; ④按病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇住院/門診/社區(qū)或家庭病床治療;當(dāng)具有明顯危害社會(huì)安全和嚴(yán)重自殺自傷行為,應(yīng)通過(guò)監(jiān)護(hù)人同意緊急收住院治療; ⑤進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療,治療策略1-急性期,37,1)防止癥狀反復(fù);或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效 2)促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能,回歸社會(huì) 3)控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀,預(yù)防自殺 4)控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)(如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常,心肝腎功能損害等),治療目標(biāo)2-恢復(fù)期(維持)治療,38,① 仍以藥物治療為主;以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療;療程至少3~6個(gè)月 ② 可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活;或門診定期隨訪治療;或社區(qū)治療 ③ 同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療,治療策略2-恢復(fù)期(鞏固期),39,1)預(yù)防病情惡化或復(fù)發(fā);進(jìn)一步緩解癥狀 2)提高藥物維持治療的依從性 3)恢復(fù)社會(huì)功能,回歸社會(huì) 4)幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激,治療目標(biāo)3-維持期(康復(fù)期)治療,40,①根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況,確定是否減少劑量,把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量 ②療效穩(wěn)定,無(wú)特殊不良反應(yīng),盡可能不換藥 ③療程視患者個(gè)體情況而定,一般2~5年,治療場(chǎng)所主要在門診隨訪和社區(qū)隨訪治療 ④加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療,保證治療依從性,治療策略3-維持期(康復(fù)期),41,慢性患者病程多遷延、常殘留陽(yáng)性癥狀及情感癥狀包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療策略: ① 進(jìn)一步控制癥狀,提高療效??刹捎脫Q藥、加量、合并治療方法 ② 加強(qiáng)隨訪,以隨時(shí)掌握病情變化,調(diào)整治療 ③ 治療場(chǎng)所可以在門診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房,或精神病康復(fù)基地。 ④ 堅(jiān)持進(jìn)行家庭教育,治療策略4-慢性患者,42,定義:過(guò)去5年對(duì)3種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮ㄈN中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的);足量足療程治療反應(yīng)不佳;或不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng);或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療,病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。 形成因素:患者因素、疾病本身(如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥)、社會(huì)環(huán)境和醫(yī)生因素,治療策略5-難治患者,43,治療策略: ①重點(diǎn)審查治療依從性,消除影響因素 ②重新審查診斷,進(jìn)一步了解患者既往用藥史,著重考慮用藥個(gè)體化,必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物血漿濃度 ③重新制定治療方案,更換合適的藥物,足量足療程治療。療程一般不少于2~5年,治療策略5-難治患者,44,一旦確診,即開(kāi)始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn),首選一線藥物,單一、足量、足療程、個(gè)體化 經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意,考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用 逐漸加到有效推薦量;定期評(píng)價(jià)療效以調(diào)整治療 密切觀察藥物不良反應(yīng),積極處理全程治療,用藥原則,45,腹側(cè)被蓋區(qū)(A10) 投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層,此區(qū)DA功能亢進(jìn)與陽(yáng)性癥狀有關(guān) 投射至前額皮層,與陰性癥狀、認(rèn)知損害有關(guān) 中腦黑質(zhì)( A9 ) 投射到紋狀體,與機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能有關(guān),與典型藥物產(chǎn)生的EPS、TD有關(guān) 結(jié)節(jié)漏斗 下丘腦-漏斗和垂體中后部,與神經(jīng)內(nèi)分泌功能關(guān)系密切,是典型藥物產(chǎn)生泌乳素水平增高的原因,,中樞DA通路與癥狀和藥物副作用,46,?,,?,,,陽(yáng)性癥狀 幻覺(jué) 妄想 思維瓦解,?,?,陰性癥狀 情感遲鈍 言語(yǔ)減少 意志減退 快感缺失,陽(yáng)性癥狀與皮質(zhì)下多巴胺功能增強(qiáng)有關(guān) 陰性癥狀與前額葉多巴胺功能降低有關(guān),47,主要作用于腦內(nèi)D2受體,為D2受體阻斷劑 其他藥理作用包括對(duì)?1、?2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用 臨床上治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效,對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切,,典型抗精神病藥物藥理,48,,急慢性精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙 其他精神障礙伴發(fā)的精神病性癥狀和行為障礙 如抑郁障礙、譫妄、癡呆的幻覺(jué)/妄想/行為障礙 某些人格障礙、兒童精神障礙的行為障礙 邊緣性人格;抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征等 長(zhǎng)效抗精神病藥適用于依從性不良或用藥不便的患者,主要用于慢性精神分裂癥維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā);也用于某些急性病例,依從性差的患者,典型抗精神病藥的治療適應(yīng)癥,49,,氯丙嗪 低效價(jià)D2受體拮抗劑,多受體作用。急性期有效治療劑量為300~600mg/d。常用劑量為400mg/d,明顯的抗精神病效果兼明顯的鎮(zhèn)靜作用。適用于陽(yáng)性癥狀為主的患者。注射或口服控制興奮、激越療效比較滿意。主要的不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜,中樞和外周的抗膽堿能樣作用,明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫? 奮乃靜 高效價(jià)D2受體拮抗劑,臨床有效劑量為20~60mg/d,錐體外系不良反應(yīng)多見(jiàn),對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。小劑量具有抗焦慮作用,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),50,,氟哌啶醇(Haloperidol) 1958年合成的第一個(gè)丁酰苯類高效價(jià)抗精神病藥,目前對(duì)D2受體選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑。對(duì)陽(yáng)性癥狀療效肯定。肌肉注射對(duì)興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好 有效治療劑量為6~20mg/d,維持治療量以2~6mg/d為宜 主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯,有猝死病例報(bào)告,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),51,,舒必利 主要作用于邊緣DA系統(tǒng),對(duì)紋狀體DA受體作用較弱,臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低,治療陽(yáng)性癥狀的劑量可高于1000mg/d 低劑量200~600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用;靜脈滴注舒必利200~600mg/d,連續(xù)1~2周,有較好的緩解緊張癥的療效,對(duì)伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥可選用 不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥,可有心電圖改變和一過(guò)性GPT升高,常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn),52,長(zhǎng)效典型抗精神病藥物,常用的長(zhǎng)效劑有 哌普噻嗪棕櫚酸酯50~200mg/m(肌注) 氟奮乃靜癸酸酯12.5~50mg/2~3w(肌注) 氟哌啶醇癸酸酯50~100mg/2w(肌注) 五氟利多20~80mg/w(口服) 長(zhǎng)效抗精神病藥物的療效、不良反應(yīng)與母藥相同,適用于依從性不良或用藥不便的患者,主要用于慢性精神分裂癥的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā);也用于某些急性病例,依從性差的患者,53,一、藥物作用于黑質(zhì)-紋狀體DA通路可引發(fā)EPS 靜坐不能:發(fā)生率約41%,多發(fā)生在治療的前5天內(nèi); 震顫:靜止性的,多在四肢、口舌 急性肌張力障礙:10%發(fā)生在藥物治療開(kāi)始數(shù)小時(shí)內(nèi),90%發(fā)生在開(kāi)始3天之內(nèi)。 藥源性帕金森綜合征:通常在治療開(kāi)始5~30天內(nèi),在藥物減量或停用前可持續(xù)存在 遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙(TD) 處理:抗帕金森藥(抗膽堿能藥如安坦、東莨菪堿)治療有效 注意:避免預(yù)防性使用抗膽堿能藥(可能加重TD、產(chǎn)生抗 膽堿能藥中毒危險(xiǎn)、損害記憶)——WPA共識(shí)聲明,典型抗精神病藥物的缺陷,54,二、藥物作用丘腦-垂體-結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)引發(fā)催乳素水平升高致溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙等不良反應(yīng) 三、藥物作用于腦內(nèi)膽堿能M1受體、H1受體及α1、α2、等受體而引發(fā)抗膽堿能多種不良反應(yīng)以及體重增加,過(guò)度鎮(zhèn)靜,和心血管等不良反應(yīng)。 四、藥物作用為半抗原,可引發(fā)多種特異質(zhì)型不良反應(yīng),包括過(guò)敏反應(yīng)、血象變化,甚至猝死等。 五、超量中毒容易致死,典型抗精神病藥物的缺陷,55,六、療效局限性 約30%患者的陽(yáng)性癥狀未能得到控制; 陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知損害療效不肯定。 七、上述不良反應(yīng)帶來(lái)的局限性 繼發(fā)陰性、抑郁癥狀和認(rèn)知功能損害; 過(guò)度鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會(huì)功能; 八、影響患者對(duì)治療的依從性 療效不全面、劑量滴定復(fù)雜、不良反應(yīng)影響社會(huì)功能-導(dǎo)致停藥、減藥、病情惡化、資源浪費(fèi)和增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低藥物的療效/風(fēng)險(xiǎn)比。,典型抗精神病藥物的缺陷,56,中樞作用部位選擇性(特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)); 5-HT2A受體親和力(占據(jù))>D2,被稱為SDA(5-羥色胺和多巴胺拮抗劑); 特點(diǎn): 對(duì)多巴胺受體的親和性近似; 結(jié)構(gòu)不同; 其他受體親和性不同; 不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)不同;,非典型抗精神病藥物定義,57,對(duì)部分難治性患者有效; 作用譜廣,陰性和陽(yáng)性癥狀、認(rèn)知功能損害和伴發(fā)的情感癥狀;總體上改善社會(huì)功能。 EPS,TD少; 對(duì)泌乳素水平的影響較??; 治療適應(yīng)癥擴(kuò)大 躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁 癡呆相關(guān)精神和行為障礙; 軀體疾病伴發(fā)精神癥狀(如帕金森?。?。,非典型抗精神病藥臨床特點(diǎn),58,上市藥物,氯氮平 利培酮 奧氮平 喹硫平 齊拉西酮 阿立哌唑,59,對(duì)精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。 ① 難治性精神分裂癥患者; ② 高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神分裂癥患者、分裂情感障礙,難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥。 ③ TD患者、EPS反應(yīng)閾值低的患者。,氯氮平治療適應(yīng)癥,60,氯氮平不良反應(yīng),血液系統(tǒng):粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率(0.86%)高于其他抗精神病藥物(典型藥物為1:1500~1:2500)。 流涎、過(guò)度鎮(zhèn)靜 抗膽堿能不良反應(yīng):口干、便泌 心血管系統(tǒng):體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)阻滯 糖脂代謝障礙:血糖升高、糖尿病、酮癥血癥、高脂血癥、體重增加 誘發(fā)癲癇發(fā)作 撤藥反應(yīng),61,,劑量相關(guān)性:300mg/日,一年累計(jì)發(fā)生率為1%-2%,300-600mg/日為3%-4%,600-900mg/日為5%; 建議 監(jiān)測(cè)血漿濃度,劑量增加至600mg/日前查腦電圖 使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作的劑量時(shí)合并抗驚厥藥物 如果有癲癇發(fā)作則應(yīng)降低藥物劑量、咨詢神經(jīng)科以尋找氯氮平以外的病因,避免合用降低癲癇發(fā)作閾藥物 注意 合并抗癲癇藥時(shí)調(diào)整精神藥物劑量(藥物相互作用) 避免合并使用氯氮平和卡馬西,可以換一種抗驚厥藥,氯氮平誘發(fā)癲癇,62,,常發(fā)生在慢性治療期間突然停藥; 表現(xiàn):膽堿能癥狀反跳、精神癥狀惡化以及一些軀體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識(shí)紊亂,還可出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙和肌張力障礙; 生物學(xué)機(jī)制:藥物多受體作用; 預(yù)防:典型抗精神病藥物治療反應(yīng)差;防止突然停藥。在有嚴(yán)格適應(yīng)癥的情況下逐漸停用氯氮平。必須即刻停藥者,建議病人住院,預(yù)防膽堿能反跳癥狀,目前沒(méi)有任何可操作性的防治指南。,氯氮平的-撤藥癥狀,63,急慢性精神病:對(duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效; 難治性精神分裂癥,改善神經(jīng)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)性遲滯 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 錐體外系不良反應(yīng)閾值比較低的患者; 器質(zhì)性精神病 其它疾?。褐委熾p相情感障礙,特別是躁狂發(fā)作,利培酮的適應(yīng)證,64,EPS發(fā)生呈劑量依賴性(尤其是劑量>6mg/日) 部分病人可能會(huì)出現(xiàn)泌乳素水平升高; 與藥物阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路的作用有關(guān); 與劑量相關(guān),可逆性; 處理方法:合并傳統(tǒng)中藥治療、減量或換藥。 鎮(zhèn)靜、頭暈、便泌、心動(dòng)過(guò)速或體重增加 可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀,利培酮的不良反應(yīng),65,急慢性精神?。簩?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效; 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者; 難治性精神分裂癥; 器質(zhì)性精神??; 其它疾?。褐委熾p相情感障礙。,奧氮平的適應(yīng)證,66,短暫鎮(zhèn)靜、體位性低血壓; 體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓(代謝綜合征);II型糖尿?。?了解病史,治療期間建議病人合理飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),改變不良生活習(xí)慣; 監(jiān)測(cè)血糖、血脂; 易感病人選擇適當(dāng)治療藥物。 過(guò)量安全,奧氮平的不良反應(yīng),67,喹硫平的治療適應(yīng)癥,急慢性精神?。簩?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效; 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者; 其他功能性和器質(zhì)性精神?。?其它疾?。杭毙云诤烷L(zhǎng)期維持治療雙相情感障礙。,68,喹硫平的不良反應(yīng),嗜睡、體位性低血壓和頭暈; 也有高血糖和II型糖尿病發(fā)生的報(bào)告; 便泌、口干; 心率輕度增快,臥位心率升高3.3-4.9次/分; 甲狀腺素輕度降低; 動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)過(guò)白內(nèi)障,69,齊拉西酮治療適應(yīng)癥,急性期治療精神分裂癥和分裂情感性精神障礙,有顯著療效(陽(yáng)性、陰性癥狀以及情感癥狀); 療效有劑量依賴性; 建議治療劑量40-160mg/日;每日兩次,與食物同服; 精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療,預(yù)防復(fù)發(fā); 一項(xiàng)研究報(bào)告治療Tourette’s綜合征; 其他試驗(yàn)正在進(jìn)行中。其藥理特點(diǎn)提示治療伴精神病性癥狀的情感障礙、酒依賴和焦慮障礙可能有效。,70,齊拉西酮的不良反應(yīng),臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)齊拉西酮有較好的耐受性; 主要的不良反應(yīng)包括:嗜睡、頭暈、惡心; 該藥主要的優(yōu)勢(shì)是對(duì)體重影響最??; 可能會(huì)出現(xiàn)QTc間期延長(zhǎng);,71,出現(xiàn)下列情況考慮換藥: (1)規(guī)范治療后的療效仍不滿意:陽(yáng)性癥狀未控制;陰性癥狀或其它癥狀持續(xù)存在;患者依從性好以及遵醫(yī)囑用藥,但依然復(fù)發(fā); (2)或者不良反應(yīng)使患者不能耐受如:EPS;抗膽堿能樣反應(yīng);高催乳素血癥,可見(jiàn)溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳房女性化等; (3)其他特異質(zhì)不良反應(yīng),如粒細(xì)胞缺乏癥或其他血象改變;肝功能損害;高熱綜合癥等。,換藥指征,72,,可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng); 用藥不當(dāng):藥量不足或過(guò)多; 療效空檔,即新藥尚未起效,原藥藥效已消失; 新藥療效不及原藥; 新藥引發(fā)新的不良反應(yīng)。,換藥注意問(wèn)題,73,①驟停原藥換新藥:出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)(如氯氮平)。建議住院換藥,可能出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合征 ②驟減原藥加新藥:二藥重疊短時(shí)間,適用于有較嚴(yán)重的EPS者。氯氮平不宜驟減??赡艹霈F(xiàn)療效空檔 ③先緩減原藥、再緩加新藥:可減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃,但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng) ④原藥加新藥,再緩減原藥:在原藥基礎(chǔ)上緩加新藥,二藥重疊短時(shí)間,然后逐漸減原藥。這樣既不會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征,也不會(huì)出現(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā),但可能增加二藥合用引發(fā)的不良反應(yīng)。目前主張使用這種換藥方法,換藥方法,74,精神分裂癥藥物治療程序,75,76,77,78,79,80,成功改善認(rèn)知損害 成功治療陰性癥狀 成功改善社會(huì)功能 提高患者生活質(zhì)量,將來(lái)解決的問(wèn)題,81,謝 謝!,82,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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