臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng)PPT演示課件
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臨床醫(yī)學(xué)概論消化系統(tǒng),,第一節(jié) 總論,消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病,屬于常見(jiàn)病、多發(fā)病。在我國(guó), 胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率中分別排第二、第三位,消化性潰瘍是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一,慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我國(guó)一直相當(dāng)普遍。,一、常見(jiàn)癥狀,1、吞咽困難:咽下水或食物時(shí)感到費(fèi)力、有哽噎感,可由咽、食管、胃賁門(mén)的功能性或器質(zhì)性梗阻引起。 2、惡心與嘔吐: 3、腹瀉:急性腹瀉(2周內(nèi)),慢性腹瀉(2月以上) 4、腹脹:胃腸脹氣、腹水、腹部包塊、肥胖、妊娠等 5、腹痛:急性和慢性腹痛兩大類(lèi),多由腹腔器質(zhì)性病變或功能紊亂所致。,,6、嘔血和黑便:是上消化道出血的主要表現(xiàn)。嘔血和黑便的出現(xiàn)與出血的部位、出血量的多少、出血速度的快慢相關(guān);一日之內(nèi)出血量在50~75ml以上者才會(huì)出現(xiàn)黑便;出血部位在幽門(mén)以上者,當(dāng)出血量大而且快時(shí),多出現(xiàn)嘔血并伴有黑便,出血量小時(shí)則可能只有黑便;出血部位在幽門(mén)以下者,常表現(xiàn)為黑便。嘔出鮮紅色血液或血塊者表示出血量大,在胃內(nèi)停留時(shí)間短;而出血量少而慢,在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),嘔出的血液呈咖啡色或褐色。出血量不大時(shí),大便呈柏油樣,若出血量大,速度快,大便也可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色。,,嘔血和黑便的常見(jiàn)原因有炎癥和潰瘍、血管病變、腫瘤、機(jī)械性或化學(xué)性損傷、凝血機(jī)制障礙等。 7、便血:肛門(mén)排出物有血液即為便血,肛門(mén)或直腸下段出血常為鮮血或附著在成形糞便的表面;結(jié)腸上段出血時(shí)血液與糞便混合均勻,并呈果醬色;小腸出血如血液在腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),可呈柏油樣大便,若出血量較大,排出也較快,也可排出暗紅色或鮮紅色血便。病因可由局部或全身多種疾病引起。,二、常見(jiàn)體征,1、肝腫大 :主要通過(guò)查體及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。腫大肝臟的硬度通常分為以下三度。Ⅰ度:質(zhì)軟如口唇,此為正常肝臟的硬度;Ⅱ度:略硬,有如按鼻尖的硬度,多見(jiàn)于病毒性肝炎、脂肪肝等;Ⅲ度:質(zhì)硬,硬度如按兩眉之間,可見(jiàn)于肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝腫大按其病變范圍可區(qū)分為彌漫性和局限性?xún)煞N。前者見(jiàn)于肝炎、肝硬化、脂肪肝等彌漫性肝臟病變,后者可見(jiàn)于肝內(nèi)占位性病變,,2、脾腫大:脾腫大可見(jiàn)于許多全身性和脾臟本身的疾病。脾腫大本身可無(wú)明顯的癥狀,通常在臨床查體時(shí)發(fā)現(xiàn)或通過(guò)影像檢查而診斷。根據(jù)脾腫大的程度可分為三度:①輕度,深呼吸時(shí)脾下緣在肋下緣2~3cm,可見(jiàn)于某些病毒感染、早期血吸蟲(chóng)病、心衰、門(mén)脈性肝硬化等; ②中度,脾下緣可超出肋下緣3cm至平臍,可見(jiàn)于急性粒細(xì)胞型白血病,急性淋巴細(xì)胞型白血病,慢性溶血性黃疸等;③極度,下緣超出臍水平以下,可見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞型白血病、慢性瘧疾等。,,脾臟的硬度:不同病因引起的脾腫大其質(zhì)地也有所不同。一般急性感染的脾腫大質(zhì)地較軟,慢性感染及白血病脾腫大的質(zhì)地較硬,脾腫大的質(zhì)地還可與病程、治療情況等有關(guān),臨床判斷時(shí)應(yīng)綜合考慮。 3、腹部包塊:腹部包塊一般為腹腔內(nèi)可被觸及的異常包塊,常提示為腹腔內(nèi)或腹膜后各種組織、器官的病變,根據(jù)其來(lái)源可分為:①炎性包塊,是由于臟器炎癥引起的,在腹部包塊中最常見(jiàn),包括腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、闌尾膿腫、,,盆腔膿腫、腎周?chē)撃[等; ②腫瘤性包塊,腹腔內(nèi)臟器眾多,可發(fā)生各種各樣的腫瘤,即可來(lái)自腹壁組織,又可來(lái)自腹腔各臟器、腹膜后間隙組織及盆腔,包括胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等; ③梗阻性包塊,主要是胃腸等空腔臟器的梗阻引起的包塊,如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌、腸梗阻、尿潴留等; ④先天性異常,包括先天性腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎、腸系膜囊腫等。,,4、腹水:正常腹腔內(nèi)有少量液體,一般不超過(guò)200ml,當(dāng)腹腔內(nèi)聚集過(guò)多的游離液體時(shí)則稱(chēng)為腹水。當(dāng)腹腔內(nèi)積液達(dá)到1500ml以上時(shí)能經(jīng)腹部檢查發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腹水主要由結(jié)核性腹膜炎、肝硬化引起,可表現(xiàn)為腹部膨脹,可通過(guò)查體、影像學(xué)檢查及腹部穿刺診斷。 5、黃疸:指血清膽紅素高于正常值(3.4~17μmol/L)所致的鞏膜、皮膚、黏膜黃染現(xiàn)象,可由病毒性肝炎、溶血及膽道梗阻引起。血清膽紅素濃度雖超過(guò)正常值而臨床上并未見(jiàn),,黃疸者稱(chēng)為隱形黃疸。另為大量攝取胡蘿卜素、番茄或某些藥物如阿的平、馬利蘭等,可致皮膚橘黃色。 6、門(mén)脈高壓癥:是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引起的門(mén)靜脈壓力超過(guò)正常值(1.33~1.59kpa)的臨床綜合征。門(mén)靜脈壓力增高可致脾臟充血性腫大和脾功能亢進(jìn);門(mén)靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)間側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放引起食管、胃、直腸和臍區(qū)等部位靜脈曲張,以及原發(fā)病和其他因素參與導(dǎo)致的腹水、肝性腦病、腎功能衰竭和門(mén)脈高壓性胃黏膜病變等。,三、常用輔助檢查,(一)、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、肝膽功能檢查:1)蛋白質(zhì)代謝、膽紅素代謝、酶類(lèi)測(cè)定等。2)脂肪代謝:當(dāng)肝內(nèi)外出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí),總膽固醇增加;嚴(yán)重肝硬化和肝細(xì)胞壞死明顯時(shí),血中的膽固醇減少。 2、腹水檢查:腹水化驗(yàn)的指標(biāo)包括腹水的顏色、量、透明度、比重及PH,蛋白質(zhì)定量,細(xì)胞計(jì)數(shù)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。該檢查有助于鑒別滲出性與漏出性腹水(下表3-1),,,以及感染性與非感染性染性腹水(表3-2) 表3-1 滲出液與漏出液鑒定標(biāo)準(zhǔn),,表3-2 感染性腹水與非感染性腹水的鑒別,,3、腫瘤標(biāo)記物檢查:包括癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA有助于胃腸道腫瘤的篩查或療效的判斷,尤其是結(jié)腸癌。AFP在原發(fā)性肝癌可高表達(dá),繼發(fā)性肝癌可不升高。CA19-9在胰腺癌、肝癌、胃癌時(shí)可高表達(dá)。CA125在消化系腫瘤可高表達(dá),但特異性稍差。 (二)超聲波檢查:常用的B超、多普勒血流成像等。B超對(duì)于診斷肝臟囊性占位病變、實(shí)性占位病變及肝臟的彌漫性病變有一定幫助,,,對(duì)于膽道系統(tǒng)中結(jié)石的診斷有較大幫助。 (三)X射線(xiàn)檢查術(shù):X射線(xiàn)檢查主要能動(dòng)態(tài)觀察食管功能及形態(tài),對(duì)某些疾病得到大致的了解,如賁門(mén)失遲緩癥、食管裂孔疝等。氣鋇雙重對(duì)比造影多用于胃腸道或食管病變的診斷。 (四)CT檢查:該檢查對(duì)肝、膽、脾和胃腸道的正常解剖和變異有較好的顯示,對(duì)肝臟、肝硬化、胃癌等有較大的診斷幫助。 (五)MRI檢查:是一種動(dòng)態(tài)掃描技術(shù),對(duì)于經(jīng)CT平掃后診斷仍有困難的患者有一定的幫助,,,磁共振胰膽管造影(MRCP)有助于膽道、胰腺疾病的診斷。 (六)內(nèi)鏡檢查術(shù):包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡和結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查,近年來(lái)開(kāi)展的膠囊內(nèi)鏡對(duì)于不明原因的消化道出血,特別是小腸疾變的診斷有重要的價(jià)值。 (七)血管造影術(shù):消化系統(tǒng)血管檢查,以動(dòng)脈血管造影為多,用于消化系統(tǒng)腫瘤介入治療前的檢查和各種動(dòng)脈性出血疾病的輔助診斷,并為介入治療提供血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。,四、處理原則,(一)一般治療: 包括飲食營(yíng)養(yǎng)、生活安排及精神心理治療。 (二)藥物治療: 1)針對(duì)病因和發(fā)病環(huán)節(jié)的治療:如細(xì)菌感染引起的為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門(mén)螺桿菌引起的慢性胃炎應(yīng)予以抗生素治療,可被徹底治愈。2)對(duì)癥治療:如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對(duì)相應(yīng)的癥狀而應(yīng)用。,,(三)手術(shù)治療或介入治療: 傳統(tǒng)的手術(shù)及替代的介入手術(shù)或兩者的結(jié)合大大開(kāi)拓了消化系統(tǒng)疾病治療的領(lǐng)域。,第二節(jié)常見(jiàn)疾病,一、胃食管反流?。℅ERD)。 1)病因:抗反流機(jī)制的減弱;胃十二指腸 功能失調(diào);引起腹壓增高的因素。 2)臨床表現(xiàn):①反流癥狀:反酸、噯氣, ②食管刺激癥狀:胸骨后灼燒感, ③食管外刺激癥狀:咳嗽、氣喘, ④并發(fā)癥:食管狹窄,慢性貧血。,,3)診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線(xiàn)、內(nèi)鏡等輔助檢查診斷,必要時(shí)可行是食管功能檢查。 4)治療原則:緩解癥狀、預(yù)防和治療重要的并發(fā)癥,防止復(fù)發(fā) ①一般治療:改變生活習(xí)慣,,,②藥物治療: 抑酸藥可選擇奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑,H2受體阻斷劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;促動(dòng)力藥科選擇多潘立酮,莫沙比利;可加用硫糖鋁、鋁碳酸鎂等胃黏膜保護(hù)劑。,,二、慢性胃炎。 1)病因: ①物理因素:長(zhǎng)期進(jìn)食過(guò)熱過(guò)冷或過(guò)粗糙的食物, ②化學(xué)因素:某些刺激黏膜的藥物, ③生物因素:幽門(mén)螺桿菌。,,2)臨床表現(xiàn): 癥狀可無(wú)特異性。約半數(shù)患者有中上腹不適、隱痛、缺乏節(jié)律性,餐后可加重,可有食欲減退、惡心等消化不良癥狀,也可貧血、消瘦、腹瀉等。體檢時(shí)可有上腹痛,少數(shù)患者有貧血貌。,,3)診斷: 按鏡下改變分為慢性淺表性胃炎(CSG)和慢性萎縮性胃炎(CAG),內(nèi)鏡檢查和活組織檢查是診斷的依據(jù)。,,4)治療原則: 無(wú)癥狀者無(wú)需治療。幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者需服用藥物根除。有中度以上不典型增生者應(yīng)定期胃鏡隨診 ①一般治療:去除致病因素,飲食規(guī)律,避免暴飲暴食及刺激性食物,,,②對(duì)癥治療:胃糜爛者,給予抑酸及黏膜保護(hù)劑;腹脹、嘔吐者給予胃動(dòng)力藥;胃痙攣者可用解痙劑;惡心貧血者給予維生素B12和葉酸 ③抗幽門(mén)螺桿菌:可選用阿莫西林、克拉霉素、鉍劑和質(zhì)子泵抑制劑合用,療程1~2周。,,三、消化性潰瘍。 1)病因:幽門(mén)螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過(guò)多、遺傳因素、應(yīng)激和心理因素,并與黏膜的防御力下降有關(guān)。,,2)臨床表現(xiàn): ①上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛。約10%患者表現(xiàn)為無(wú)痛性潰瘍, ②活動(dòng)期可上腹局限性壓痛, ③伴出血時(shí)可有嘔血黑便;伴穿孔時(shí)可有劇烈腹痛伴肌緊張;伴幽門(mén)梗阻時(shí)可有嘔吐宿食。,,3)診斷: 內(nèi)鏡檢查是確診的首選方法,上消化道鋇餐造影有一定診斷價(jià)值。,,4)治療原則: ①HP陽(yáng)性者:質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素三聯(lián)治療1~2周,此后繼續(xù)用抑酸藥(GU6~8周,DU4~6周), ②HP陰性者:尋找并去除誘因,用H2受體拮抗劑或PPI治療(GU6~8周, DU4~6周), ③胃潰瘍可加用胃黏膜吧戶(hù)籍和促動(dòng)力藥。,,四、胃癌 1)病因: ①飲食因素:長(zhǎng)期進(jìn)食含高濃度硝酸鹽和霉變的食物, ②遺傳因素, ③癌前癥狀和癌前病變, ④HP感染。,,2)臨床表現(xiàn): 早期胃癌可無(wú)癥狀,或有消化不良的癥狀。隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn):上腹痛、食欲下降、體重減輕、乏力、貧血、嘔血等癥狀。中晚期胃癌患者可出現(xiàn)上腹部腫塊,左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移等。,,3)診斷: 胃鏡檢查及活組織檢查是目前最可靠的方法。X線(xiàn)鋇餐檢查是診斷的重要手段之一。4)治療原則: ①手術(shù)治療:手術(shù)切除腫瘤和周?chē)馨徒Y(jié)是目前唯一有可能根治的方法。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者可行姑息手術(shù),以減輕癥狀,維持營(yíng)養(yǎng)。,,②內(nèi)鏡下治療: 對(duì)早期胃癌可行內(nèi)鏡下黏膜切除手術(shù),但不如手術(shù)可靠。 ③化療:抗癌藥可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用。一般用氟尿嘧啶、絲裂霉素、替加氟等或聯(lián)合治療。,,五、肝癌。 1)病因: 包括慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等。,,2)臨床表現(xiàn): 起病隱匿,早期無(wú)癥狀。中晚期可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛,多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛;肝臟進(jìn)行性腫大,質(zhì)硬、表面凹凸不平;可伴有黃疸、消瘦、發(fā)炎等。,,3)診斷: 甲胎蛋白: 影像學(xué)彩超、CT、MRI檢查有重要診斷意義。 病理學(xué)檢查是確診依據(jù)。,,4)治療原則: ①手術(shù)治療:仍是主要手段, ②肝動(dòng)脈栓塞化療:是目前非手術(shù)治療的首選方法, ③經(jīng)皮穿刺酒精注射、射頻對(duì)小肝癌可能達(dá)到根治, ④也可采用免疫療法及中醫(yī)中藥綜合治療。,,六、肝硬化。 1)病因 ①病毒性肝炎,②血吸蟲(chóng)感染,③酒精中毒,④膽汁淤積,⑤循環(huán)障礙,⑥藥物或毒物,⑦代謝遺傳病及營(yíng)養(yǎng)不良,⑧隱源性。,,2)臨床表現(xiàn): ①肝功能損害表現(xiàn):肝病面容、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及消化道癥狀;內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn):雌激素增多(肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育)、繼發(fā)性醛固酮增多(尿少、腹水等)②門(mén)脈高壓表現(xiàn):脾大、脾亢;腹水;側(cè)支循環(huán)建立, ③并發(fā)癥:消化道出血,肝性腦病,感染,電解質(zhì)紊亂。,,3)診斷: ①臨床診斷:有肝硬化的臨床表現(xiàn),肝功能檢查有異常,影像學(xué)檢查示肝萎縮、脾大等, ②病理學(xué)診斷:通過(guò)肝穿活檢發(fā)現(xiàn)假小葉。,,4)治療原則: 本病無(wú)特效治療,失代償期主要是綜合治療、防止并發(fā)癥。 ①一般治療:注意休息,飲食以高熱量、高蛋白及維生素豐富的食物為主,有肝性腦病先兆者限蛋白質(zhì)攝入, ②藥物治療:應(yīng)給予多種維生素及抗肝纖維化中藥,,,③腹水治療:限制水鈉的攝入量;應(yīng)用利尿劑,如螺內(nèi)酯、呋塞米單用或合用,效果不佳者可服用甘露醇;定期輸注血漿、白蛋白, ④上消化道出血治療:抑酸、降低門(mén)脈壓力的藥物;三腔兩囊管壓迫等。內(nèi)鏡下注射劑硬化及套扎術(shù);TiPS術(shù) ⑤肝性腦病治療:降血氨。,,七、炎癥性腸病 (包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎)。 1)病因: 病因尚不清楚,一般認(rèn)為與自身免疫和遺傳因素有關(guān),感染和精神狀態(tài)是其促發(fā)因素。,,2)臨床表現(xiàn): 臨床表現(xiàn)多樣化。 克羅恩病:腹瀉、腹痛、右下腹部包塊和肛門(mén)直腸病變。 潰瘍性結(jié)腸炎:腹瀉伴膿血便、腹痛。兩者均可伴有腸外癥狀,以口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)。,,3)診斷: 根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理診斷而確診??肆_恩病典型病理改變?yōu)楦衫覙訅乃佬匀庋磕[。,,4)治療原則: 制訂個(gè)性化方案,控制發(fā)作,維持緩解,防止并發(fā)癥。 ①一般治療:病變活動(dòng)期加強(qiáng)休息,高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食,腹痛、腹瀉可使用抗膽堿藥和止瀉藥,合并感染者給予廣譜抗生素,,,②水楊酸制劑: 用于輕、中度患者,柳氮磺胺吡啶和5—氨基水楊酸 ③腎上腺皮質(zhì)激素: 用于重度或水楊酸制劑治療無(wú)效者, ④免疫抑制劑: 用于激素治療效果不佳或激素依賴(lài)者。,第三節(jié)上消化道大量出血,1、上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽囊等部位的出血,其臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔吐和黑糞。 2、上消化道大量出是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%以上,并伴有某種程度的周?chē)h(huán)障礙,是臨床常見(jiàn)的急癥之一,應(yīng)及時(shí)診治。,,一、病因: (一)、非靜脈曲張性上消化道出血: 病因繁多,多為上消化道病變所致,少數(shù)為膽胰疾患引起,其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。,,(二)、門(mén)靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂。 1)肝硬化:結(jié)節(jié)性肝硬化、血吸蟲(chóng)病性肝硬化、膽汁性肝硬化等。 2)門(mén)靜脈阻塞:門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。 3)肝靜脈阻塞綜合癥,,二、臨床表現(xiàn): 上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。,,1、嘔血與黑糞:是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭:出血量較大、失血較快者,由于循環(huán)血容量迅速減少,靜脈回心血量相應(yīng)不足,導(dǎo)致心排血量明顯降低,可引起一系列臨床表現(xiàn),如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、煩躁不安,重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、黑蒙或暈厥等。,,患者脈搏細(xì)速,血壓下降、收縮壓在80mmHg以下,脈壓差變窄、心率加快呈休克狀態(tài)。由于外周血管收縮和血液灌注不足,面色蒼白、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑、靜脈充盈甚差,體表靜脈塌陷。,,老年患者因有腦動(dòng)脈硬化,即使出血量不大,也可出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清。對(duì)老年患者須進(jìn)行嚴(yán)密觀察與心電圖監(jiān)護(hù)。休克未改善時(shí)尿量減少,尿量減少或尿閉者應(yīng)警惕并發(fā)急性腎功能衰竭。,,3)發(fā)熱: 上消化道出血后,多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱,但一般不超過(guò)38.5℃,持續(xù)3~5天后降至正常。 4)氮質(zhì)血癥: 在上消化道大量出血后,血中尿素氮濃度常增高,稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥,,三、診斷依據(jù): 根據(jù)病史、癥狀與體征,約有半數(shù)患者可以做出病因診斷。進(jìn)一步需依靠其他診斷措施,包括內(nèi)鏡檢查、消化道氣鋇造影、血管造影等有關(guān)的特殊檢查方法,可以查清大部分患者的出血部位與病因。,,(一)出血的病因診斷 1)慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來(lái)自消化性潰瘍,特別是在出血前疼痛加劇,出血后減輕或緩解,更有助于消化性潰瘍的診斷。 2)有服用阿司匹林等損傷胃黏膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者,可能為急性胃黏膜損害。,,3)過(guò)去有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病或慢性乙醇中毒病史,并有肝病與門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者,可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血; 4)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛,伴有厭食、消瘦者,應(yīng)警惕胃癌可能。,,5)食管賁門(mén)黏膜撕裂癥引起的出血亦不少見(jiàn),劇烈嘔吐及腹壓驟然增加,可造成食管遠(yuǎn)端的黏膜和黏膜下層撕裂,并發(fā)大量出血。,,(二)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 1、血常規(guī)檢查:急性出血后,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有增高;如增高不明顯,甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低,可見(jiàn)于肝硬化。 2、肝功能實(shí)驗(yàn):有助于肝硬化的診斷。出血后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素增高,應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等。,,3)內(nèi)鏡檢查: 是確診上消化道出血病因的首選方法,其診斷率高達(dá)95%以上。一般主張?jiān)诔鲅?4h內(nèi)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查,既可及時(shí)地獲得病因診斷,同時(shí)還可以經(jīng)內(nèi)鏡做緊急的止血治療。,,4)X射線(xiàn)檢查: X射線(xiàn)胃腸鋇餐檢查對(duì)出血的病因和定位診斷有重要的意義,為避免引起或加重出血,最好在出血已經(jīng)停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。,,內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血患者,可做選擇性動(dòng)脈造影,經(jīng)股動(dòng)脈插管分別進(jìn)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影,一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行檢查,必要時(shí)可經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管滴入血管加壓素等進(jìn)行止血。,,(三)出血量的估計(jì): 糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在5ml以上,黑糞提示每日出血量在50~70ml以上,胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250~300ml可引起嘔血。一次血量不超過(guò)400ml時(shí),因輕度的血容量減少可由組織液與脾儲(chǔ)血所補(bǔ)充,并不引起全身癥狀。,,凡上消化道大量出血,特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等表現(xiàn)。隨出血量增多,癥狀更為明顯,引起出血性休克。 血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白測(cè)定、細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積雖可估計(jì)失血的程度,但并不能在急性失血后立即反映出來(lái),因此只能作為估計(jì)出血量的參考。,,(四)出血量是否停止的判斷: 有下列跡象者,應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血,需予以及時(shí)處理: ①反復(fù)嘔血,或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄,甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色,伴有腸鳴音亢進(jìn);,,②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見(jiàn)明顯改善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化,經(jīng)快速補(bǔ)液輸血,中心靜脈壓仍有波動(dòng),稍有穩(wěn)定又再下降;,,③紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降,網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高; ④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。,四、治療原則,(一)一般治療: 1、休息:臥床休息,保持安靜,宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢,必要時(shí)吸氧。 2、飲食:食管靜脈曲張性上消化道出血患者應(yīng)禁食2~3天。消化性潰瘍病患者嘔血停止后,可給予清淡、易消化流質(zhì)食物,并逐漸改為半流質(zhì)或軟食;僅表現(xiàn)為黑便血而無(wú)嘔血者,則不必禁食,可進(jìn)流食。,,(二)積極補(bǔ)充血容量: 立即配血、盡快補(bǔ)充血容量。應(yīng)及早輸入足量全血,以恢復(fù)血容量及有效循環(huán),肝硬化患者可誘發(fā)肝性腦病,宜輸鮮血。老年人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。,,(三)止血措施 1、止血藥物:1)垂體后葉素,應(yīng)用最普遍。 2)生長(zhǎng)抑素及其衍生物,近年合成的奧曲肽具有與天然生長(zhǎng)抑素相似的作用,可使內(nèi)臟血管收縮,減少門(mén)脈血流量、降低門(mén)脈壓,又可抑制胃泌素及胃酸分泌。,,3)抑制胃酸分泌的藥物 臨床抑酸主要包括以下兩類(lèi)。質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,根據(jù)病情靜脈或口服用藥。H2受體拮抗劑:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、多用于少量出血者。,,4)口服或胃管內(nèi)注入止血藥 一般用于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等出血。去甲腎上腺素加入冷生理鹽水分次口服或胃管注入。孟氏液、凝血酶、云南白藥、白芨煎劑等口服或經(jīng)胃管注入也有一定止血效果。,,2、三腔管氣囊壓迫止血: 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)鼻腔插入三腔管,進(jìn)入胃腔后充氣使胃囊膨脹,然后向外牽拉以壓迫胃底曲張靜脈。也可再食管囊充氣,以壓迫食管曲張靜脈。,,3)內(nèi)鏡直視下止血:1)局部噴灑止血藥物:1.1%腎上腺素可使血管收縮;孟氏液起收斂作用;凝血酶等均能暫時(shí)止血。 2)藥物注射療法:對(duì)黏膜出血及小血管出血均有效,,3)高頻電凝、激光、微波止血適用于消化性潰瘍、糜爛性胃炎的出血。 4)硬化劑注射或套扎術(shù)用于食管靜脈曲張破裂出血??山?jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張靜脈,亦可在內(nèi)鏡下用圈套器結(jié)扎曲張的靜脈,有較好的止血效果。,,5)止血夾: 內(nèi)鏡下使用金屬止血夾是即刻止血的一項(xiàng)新方法,對(duì)于肉眼可見(jiàn)的血管出血。止血起效迅速、療效確切,應(yīng)作為首選。,,4、選擇性血管造影及栓塞治療: 選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管造影,針對(duì)造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素,導(dǎo)致小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮,使出血停止。,,無(wú)效者可用明膠海綿栓塞。肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)(TIPS)可有效地控制出血,適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植患者,但又發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)。 5手術(shù)治療:上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止者,可行緊急手術(shù)治療。,五、預(yù)防,積極治療引起上消化道出血的原發(fā)疾病,去除導(dǎo)致出血的誘因,戒酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬及刺激性食物,可預(yù)防上消化道出血。,,END 謝謝!大家!,- 1.請(qǐng)仔細(xì)閱讀文檔,確保文檔完整性,對(duì)于不預(yù)覽、不比對(duì)內(nèi)容而直接下載帶來(lái)的問(wèn)題本站不予受理。
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