腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ppt課件

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腎上腺生理解剖 1 下丘腦 垂體 腎上腺軸 2 腎上腺皮質(zhì)功能減退的定義 各種原因 原發(fā) 繼發(fā) 導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)激素合成障礙主要累及糖皮質(zhì)激素 部分累及鹽皮質(zhì)激素或性激素腎上腺皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致威脅生命的臨床綜合癥 3 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類 按起病快慢分類急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 腎上腺危象 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 4 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分類 按病變部位分類原發(fā)性 腎上腺疾病 Addison病 繼發(fā)性 下丘腦分泌CRH不足腺垂體分泌ACTH不足 5 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退 6 1855年 英國(guó)蓋伊醫(yī)院ThomasAddison在尸解中發(fā)現(xiàn)11例表現(xiàn)為貧血 全身疲乏無(wú)力 小心臟 胃腸功能紊亂 皮膚色素沉著的患者腎上腺有破壞性變化世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中仍以他的名字命名此病 Addison sdisease 即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首次將臨床表現(xiàn)與內(nèi)分泌腺體解剖聯(lián)系在一起 開(kāi)辟了臨床內(nèi)分泌學(xué)研究的里程碑 ThomasAddison 1793 1860 以2病聞名于世Addison病Addison貧血 Addison病 7 Addison病概述 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱為Addison病 系由于自身免疫 結(jié)核 感染 腫瘤等破壞雙側(cè)絕大部分 80 腎上腺組織所致 表現(xiàn)為皮膚粘膜色素沉著 伴有典型的腎上腺皮質(zhì)激素缺乏相關(guān)癥狀 在發(fā)達(dá)國(guó)家年發(fā)病率0 8 100000 患病率4 11 100000 新發(fā)病例4 6 百萬(wàn)人 我國(guó)沒(méi)有查到相關(guān)流行病學(xué)資料 8 特征性臨床表現(xiàn) 腎上腺糖皮質(zhì)激素減少 對(duì)垂體負(fù)反饋減弱垂體ACTH 黑素細(xì)胞刺激素 MSH 促脂素 LPH 9 特征性臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜色素沉著暴露部位摩擦部位乳暈粘膜疤痕皮膚皺褶 10 皮膚色素沉著 11 皮膚色素沉著 12 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退病因 自身免疫 80 90 自身免疫性多發(fā)性內(nèi)分泌腺病 APS 60 孤立性 40 感染 結(jié)核 20世紀(jì)初 HIV 真菌 藥物 酮康唑 細(xì)胞毒性藥物 遺傳性疾病 先天性腎上腺增生 兒童發(fā)病最常見(jiàn)病因 腎上腺手術(shù)后狀態(tài) 13 自身免疫性腎上腺炎 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)破壞 伴淋巴細(xì)胞 漿細(xì)胞 單核細(xì)胞浸潤(rùn) 髓質(zhì)不被破壞約75 血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數(shù)伴其他器官自身免疫性疾病 稱自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征 APS 14 感染 腎上腺結(jié)核 既往占80 系血行播散所致 常先有其他部位結(jié)核 腎上腺為干酪樣壞死病變 腎上腺體積增大 鈣化 HIV病毒感染 艾滋病后期 機(jī)會(huì)性感染腎上腺真菌感染 與結(jié)核相似 也可見(jiàn)于艾滋病后期 15 其他少見(jiàn)原因 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移白血病浸潤(rùn)淋巴瘤淀粉樣變性血管栓塞先天性腎上腺發(fā)育不良 雙側(cè)腎上腺切除放射治療破壞腎上腺酶系抑制藥酮康唑 美替拉酮 氨魯米特細(xì)胞毒性藥物 16 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退 17 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退 各種原因?qū)е碌拇倌I上腺皮質(zhì)素 ACTH 缺乏 患者沒(méi)有皮膚粘膜色素加深患病率150 280permillion 18 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退病因 垂體ACTH缺乏 垂體疾病垂體瘤 囊腫 空泡蝶鞍 顱咽管瘤 轉(zhuǎn)移瘤外傷 手術(shù) 放療炎癥 浸潤(rùn)性疾病 淋巴細(xì)胞性垂體炎 血色病 結(jié)核 腦膜炎 結(jié)節(jié)病垂體卒中席漢綜合癥遺傳性疾病垂體發(fā)育相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子基因突變 HESX1 SRY等 遺傳性促皮質(zhì)素原缺乏癥Prader Willi綜合癥 19 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退病因 下丘腦CRH缺乏 下丘腦疾病下丘腦腫瘤 轉(zhuǎn)移瘤外傷 手術(shù) 放療 下丘腦 鼻咽部 炎癥 浸潤(rùn)性疾病 淋巴細(xì)胞性垂體炎 血色病 結(jié)核 腦膜炎 結(jié)節(jié)病 組織細(xì)胞增多癥 Wegener s肉芽腫其他糖皮質(zhì)激素治療后狀態(tài)Cushing s綜合癥治療后 20 繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的特點(diǎn) 皮膚比較蒼白 無(wú)皮膚黏膜色素沉著 常合并有垂體前葉其它靶腺 甲狀腺 性腺 功能低下的表現(xiàn) 21 臨床表現(xiàn) 22 腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的臨床表現(xiàn) 多系統(tǒng)累及表現(xiàn) 非特異性癥狀導(dǎo)致延誤診斷早期僅表現(xiàn)為應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代償能力的降低隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)明顯癥狀 23 腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的臨床表現(xiàn) 原發(fā)糖皮質(zhì)激素分泌不足鹽皮質(zhì)激素分泌不足繼發(fā)糖皮質(zhì)激素分泌不足雄激素分泌不足甲狀腺激素分泌不足 24 皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 食欲減退 惡心 嘔吐 腹瀉 腹脹心血管系統(tǒng) 血壓降低 心臟縮小 心音低鈍代謝障礙 空腹低血糖 25 皮質(zhì)醇缺乏表現(xiàn) 神經(jīng)精神系統(tǒng) 乏力 淡漠 嗜睡腎 排水能力減低 浮腫生殖系統(tǒng) 毛發(fā)脫落 月經(jīng)失調(diào)免疫系統(tǒng) 對(duì)感染 外傷等應(yīng)激抵抗力減弱 26 臨床表現(xiàn) 27 醛固酮缺乏表現(xiàn) 潴鈉排鉀功能減退乏力虛弱 消瘦直立性低血壓暈厥休克 28 臨床表現(xiàn) 29 雄激素缺乏表現(xiàn) 女性患者癥狀較明顯皮膚干燥 瘙癢性欲減退 30 其他表現(xiàn) 自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)感染性疾病的臨床表現(xiàn)繼發(fā)者可表現(xiàn)鞍區(qū)壓迫癥狀 視野缺損 視力下降 頭痛 垂體后葉功能低下致尿崩癥 31 實(shí)驗(yàn)室檢查 生化 低血鈉 高血鉀氮質(zhì)血癥 脫水明顯時(shí) 空腹低血糖高鈣血癥血常規(guī) 正細(xì)胞正色素性貧血 32 內(nèi)分泌診斷 明確是否存在腎上腺皮質(zhì)激素缺乏判斷腎上腺皮質(zhì)功能減退的定位 原發(fā) 繼發(fā)明確可能的病因病理類型和機(jī)制 33 腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的診斷 血漿皮質(zhì)醇 8AM 20ug dl可排除本病 6ug dl擬診 需確診試驗(yàn)6 12ug dl待定 必要時(shí)確診試驗(yàn)24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇 尿17 OHCS 24h 尿17 KS 24h 34 腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的診斷 ACTH興奮實(shí)驗(yàn)ACTH250ug快速靜推 0 30 60min采血測(cè)定血漿皮質(zhì)醇正常值 20ug dl 35 腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的診斷 胰島素低血糖興奮實(shí)驗(yàn)正規(guī)胰島素0 10 0 15u kg快速靜推血糖降低至2 3mmol L以下0 15 30 45 60 90 120min采血測(cè)定血漿F正常值 20ug dl 36 腎上腺皮質(zhì)功能減退的定位診斷 ACTH 原發(fā)性顯著升高繼發(fā)性正常低限腎素 醛固酮 原發(fā)性腎素升高 醛固酮降低繼發(fā)性正常脫氫表雄酮 原發(fā)性降低繼發(fā)性正常 37 腎上腺皮質(zhì)功能減退的定位診斷 影像學(xué)檢查腎上腺CT 原發(fā)性 結(jié)核增大 鈣化 自身免疫性早期增大 之后縮小下丘腦垂體MRI 繼發(fā)性 下丘腦 垂體柄 垂體形態(tài)腫瘤 炎癥病理活檢 38 腎上腺皮質(zhì)功能減退的病因診斷 病史 手術(shù) 外傷 放療 產(chǎn)后大出血 自身免疫性疾病其他內(nèi)分泌激素評(píng)估 是否合并存在其他內(nèi)分泌軸功能異常 升高 降低 全身性疾病相關(guān)檢查 腫瘤 實(shí)體腫瘤 血液系統(tǒng)腫瘤 自身免疫性疾病 39 基礎(chǔ)治療 健康教育糖皮質(zhì)激素替代治療 終身長(zhǎng)期的生理劑量替代治療氫化可的松 一般成人每日劑量開(kāi)始時(shí)約20 30mg 以后可逐漸減量至15 20mg 在清晨睡醒時(shí)服全日兩的2 3 下午4時(shí)前服用余下1 3 某些懷孕期間的最后三個(gè)月 氫化可的松用量需適當(dāng)增大 強(qiáng)的松 5mg清晨醒時(shí)服 2 5mg下午4點(diǎn)兒童首選氫可 替代用量要適量 每6 12月復(fù)查一次 根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育情況調(diào)整用量 40 合并疾病和手術(shù)治療 一般應(yīng)激 如發(fā)熱 體溫38 左右 小手術(shù) 小外傷 激素劑量增加一倍左右中等程度應(yīng)激 如發(fā)熱39 中等手術(shù) 中等外傷 氫化可的松50 100mg d嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 如高熱40 左右 大手術(shù) 嚴(yán)重外傷 氫化可的松100 200mg d 41 糖皮質(zhì)激素替代量與患者生存期 42 生理劑量 替代治療是否過(guò)量 43 鹽皮質(zhì)激素和雄激素 鹽皮質(zhì)激素主要用于部分原發(fā)性患者氟氫可的松0 05 0 20mgqd根據(jù)血壓 血電解質(zhì) 血漿腎素活性調(diào)整用量 夏天加量雄激素用于女性 足量糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素替代仍有癥狀患者脫氫表雄酮25 50mgqd檢測(cè)DHEA水平 注意觀察男性化傾向 44 腎上腺皮質(zhì)功能減退危象 威脅生命的臨床急癥 可為腎上腺皮質(zhì)功能減退的首發(fā)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可為嘔吐 腹痛 嚴(yán)重低血壓 低血容量休克 高熱 低血糖 低血鈉癥往往由于應(yīng)激狀態(tài) 如手術(shù) 外傷 嚴(yán)重感染所誘發(fā) 45 腎上腺危象的急救 治療原則 維持血壓 糾正電解質(zhì)紊亂和糖皮質(zhì)激素缺乏氫化可的松100mgIV50 100mgq6h生理鹽水輸注 2 3000ml24h 監(jiān)測(cè)心功能次日 氫化可的松減至300mg 日 逐漸減量 3 5天 甚至1 2周 病情好轉(zhuǎn)后改為生理劑量口服 終生替代 46 重癥患者相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全 病因 敗血癥 重癥肺炎 ARDS 外傷 HIV感染皮質(zhì)醇的增加相對(duì)于其應(yīng)激所需水平仍不足診斷ACTH興奮試驗(yàn) 250nmol l 隨機(jī)血皮質(zhì)醇 275nmol l治療 氫化可的松 50mgq6h 7d或240mgqd 47 其他 合并甲減 為了預(yù)防腎上腺危象 甲減患者開(kāi)始治療前需要常規(guī)篩查腎上腺皮質(zhì)功能 并在足量替代糖皮質(zhì)激素后開(kāi)始甲狀腺素替代治療 48 其他 合并妊娠 孕早期 劑量較小 12 15mg m2分娩開(kāi)始后 加量至2 3倍 或第二產(chǎn)程加用50 100mgiv 剖宮產(chǎn)100mgq6h 3d 49 治療進(jìn)展 氫化可的松延遲釋放片 Chronocort 即口服4小時(shí)后可的松濃度才開(kāi)始上升 可以更模擬糖皮質(zhì)激素在生理狀態(tài)下的濃度變化 增加凌晨2點(diǎn)至3點(diǎn)濃度 可能會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生不利作用 夜間口服一次無(wú)法提供下午生理劑量 氫化可的松雙相釋放片 Plenadren2011年在歐盟上市 即外層為快速釋放 晨起服藥后可以較快的達(dá)到生理第一個(gè)高峰 內(nèi)層為緩慢釋放 可以更加符合人體生理狀態(tài)下糖皮質(zhì)激素濃度變化 同時(shí)可以滿足患者一天服藥一次的需求 氫化可的松泵 50 51