嗜鉻細胞瘤診治的進展ppt課件

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嗜鉻細胞瘤診治的進展 1 腎上腺皮質(zhì)鏡下結(jié)構HE染色 2 兒茶酚胺增多癥 兒茶酚胺增多癥 hypercatecholaminemia 由于腎上腺嗜鉻細胞瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤 腎上腺外嗜鉻細胞瘤 與腎上腺髓質(zhì)增生的共同特點是腫瘤或腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞分泌過量的兒茶酚胺 腎上腺素 去甲腎上腺素和 或多巴胺 而引起相似的臨床癥狀統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥 3 2004年WHO的內(nèi)分泌腫瘤分類將嗜鉻細胞瘤定義為來源于腎上腺髓質(zhì)的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞的腫瘤 即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤 嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤 將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來源者定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤 傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤 4 嗜鉻細胞瘤 pheochromocytomaPHEO 起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞的腫瘤 合成 存儲和分解代謝兒茶酚胺 并因后者的釋放引起癥狀 副神經(jīng)節(jié)瘤 paraganglioma PGL 起源于腎上腺外的嗜鉻細胞的腫瘤 包括源于交感神經(jīng) 腹部 盆腔 胸部 和副交感神經(jīng) 頭頸部 者前者多具有兒茶酚胺激素功能活性 而后者罕見過量兒茶酚胺產(chǎn)生 惡性嗜鉻細胞瘤 malignantpheochromocytoma WHO的診斷標準是在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細胞 轉(zhuǎn)移灶 如骨 淋巴結(jié) 肝 肺等 局部侵潤和腫瘤細胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細胞瘤良惡性 5 發(fā)病率 本癥男女發(fā)病率相近 30 50歲多發(fā) 可見于各個年齡段 在初診的高血壓病人中占0 1 0 5 正常腎上腺髓質(zhì)合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主 去甲腎上腺素僅占15 腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約占3 4 腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素 6 病理和病理生理 PHEO PGL主要分泌兒茶酚胺 CA 如去甲腎上腺素 NE 和腎上腺素 E 極少可分泌多巴胺 DA CA 交感神經(jīng)系統(tǒng)以及 受體下調(diào)和敏感性的降低等多種因素參與維持其血流動力學變化 PHEO PGL還可分泌其它激素或多肽如ACTH 血管活性腸肽 神經(jīng)肽Y 心房利鈉素 生長激素釋放因子 生長抑素 甲狀旁腺素相關肽 白細胞介素 6等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn) 腎上腺素能受體 受體使血管和平滑肌收縮 1受體加快心率 增加心肌收縮力 受體擴張血管擴張支氣管平滑肌 7 嗜鉻細胞瘤分泌的其它多肽激素以及作用 舒血管腸肽 P物質(zhì) 面部潮紅鴉片肽 生長抑素 便秘舒血管腸肽 血清素 胃動素 腹瀉神經(jīng)肽Y 血管收縮 面色蒼白舒血管腸肽 腎上腺髓質(zhì)素 低血壓 休克 8 相關疾病 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征IIa甲狀腺髓樣癌甲旁亢 增生 嗜鉻細胞瘤多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征IIb如上所述Marfanoidphenotype內(nèi)臟神經(jīng)瘤 神經(jīng)皮下綜合征神經(jīng)纖維瘤病vonHippel Lindaudisease毛細血管擴張性共濟失調(diào)節(jié)結(jié)性硬化癥sturge weber綜合征多發(fā)性腫瘤三聯(lián)綜合征腎上腺外副交感神經(jīng)瘤胃上皮樣平滑肌肉瘤肺軟骨瘤 9 VoHippel Lindaudisease VHL綜合征 一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征癥狀CNS血管細胞瘤 視網(wǎng)膜血管瘤 腎細胞癌 內(nèi)臟囊腫 嗜鉻細胞瘤和胰島細胞腫瘤這些病人中有25 35 有單側(cè)嗜鉻細胞瘤 15 20 有胰島細胞瘤 10 誘發(fā)嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺的常見因素 自發(fā)性分泌運動彎腰壓迫排尿排便腹部壓迫麻醉誘導觸摸腫瘤用勁如分娩期注射某些藥物 組織胺 酪胺 胍乙啶 胰高血糖素 納絡酮 滅吐靈 氟哌多利 ACTH 細胞毒藥物三環(huán)類抗憂郁藥吩噻嗪類 11 假性嗜鉻細胞瘤常見原因 焦慮狀態(tài)高腎上腺素性原發(fā)性高血壓絕經(jīng)期血管舒縮不穩(wěn)定狀態(tài)高通氣狀態(tài)過度咖啡攝入戒酒綜合征間腦性癲癇 自發(fā)性癲癇 自發(fā)性高反射狀態(tài)甲狀腺機能亢進 12 假性嗜鉻細胞瘤常見原因 其他發(fā)作性高血壓原因急性間歇性發(fā)熱急性或慢性中毒脊髓癆危象可樂定 甲基多巴驟停 一 高血壓 陣發(fā)性高血壓45 持續(xù)性高血壓50 此型病人相對較重甚至可呈惡性進展 部分病人可因腫瘤驟然發(fā)生出血 壞死以致停止釋放CA或由于大量CA釋放等可出現(xiàn)低血壓甚至休克 頭痛 心悸 出汗是本病發(fā)作時最常見的三組癥狀 14 持續(xù)性高血壓約占2 3 可以有陣發(fā)性加重 也可以出現(xiàn)直立性低血壓 患者有以下情況要考慮本病可能性 對常用降壓藥效果不佳 但對 受體 鈣通道阻滯劑 硝普鈉有效 伴交感神經(jīng)過度興奮 多汗 心動過速 高代謝 低熱 體重降低 頭痛 焦慮 煩躁 體位性低血壓和血壓波動大 可驟然降低 收縮期血壓多在28Kpa 220mmHg 以上 服兒茶酚胺釋放藥物如利血平 降壓靈 胍乙啶 甲基多巴等可以出現(xiàn)反常反應 血壓反而升高 一部分患者 往往是兒童和少年 病情發(fā)展迅速 呈急進型 惡性 高血壓過程 表現(xiàn)為 舒張壓高于130mmHg 眼底損害嚴重 短期內(nèi)可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮 以至失明 可發(fā)生氮質(zhì)血癥 心力衰竭 高血壓腦病 急救應速用腎上腺素能阻滯劑控制病情 并及時手術 15 低血壓 休克的原因 低血壓 休克可以突然出現(xiàn) 也可以與高血壓交替發(fā)生 可伴有急性腹痛 心前區(qū)痛 高熱等 原因 腫瘤內(nèi)驟然出血 壞死 大量兒茶酚胺引起嚴重心律失?；蛐墓Σ蝗?大量兒茶酚胺使血管強烈收縮 組織缺氧 血管通透性增加 血漿外滲 血容量嚴重不足 腎上腺素興奮了腎上腺能 受體 使周圍血管擴張 16 發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn) 兩頰皮膚潮紅 全身發(fā)熱 流涎 瞳孔縮小等 發(fā)作時間 數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘 1 2小時至數(shù)十小時 發(fā)作頻率 數(shù)月一次或一日數(shù)次 隨著病情發(fā)展 有發(fā)作漸頻 時間漸頻趨勢 最終可成持續(xù)性高血壓 誘因 精神刺激 彎腰 排便 咳嗽 麻醉誘導期 17 特殊類型的表現(xiàn) 兒童嗜鉻細胞瘤持續(xù)性高血壓雙側(cè)多發(fā)易并發(fā)高血壓腦病 心血管系統(tǒng)損害腎上腺外的異位嗜鉻細胞瘤膀胱嗜鉻細胞瘤 排尿時 排尿后出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓 18 吳麟 異位嗜鉻細胞瘤CT MRI表現(xiàn)與病理對照臨床放射學雜志2014年第33卷第8期 19 二 代謝紊亂 基礎代謝率增高血糖升高脂代謝紊亂低血鉀癥三 心臟表現(xiàn)兒茶酚胺性心肌病伴心律失?；蛐募⊥诵行宰?壞死 高血壓性心肌肥厚 心臟擴大 心衰等 四 其他表現(xiàn)少數(shù)病人表現(xiàn)為胃腸道癥狀 眼底改變等 20 泌尿系統(tǒng)病程久 病情重者可發(fā)生腎功能減退 膀胱內(nèi)嗜鉻細胞瘤排尿時常引起高血壓發(fā)作 血液系統(tǒng)在腎上腺素作用下 血細胞重新分布 周圍血中白細胞增多 有時紅細胞也可增多伴發(fā)其他疾病本病可為II III型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征 MEN 的組成成分 可伴發(fā)甲狀腺髓樣癌 甲狀旁腺腺瘤或增生 腎上腺腺瘤或增生 本病也可并發(fā)其他神經(jīng)細胞腫瘤如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤 多發(fā)性神經(jīng)血管母細胞瘤等而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn) 21 診斷 PHEO PGL的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對可疑病人的篩查 定性診斷 影像解剖和功能定位診斷等 對于有遺傳傾向者尚需基因篩查 一 可疑病例的篩查指征 1 伴有頭痛 心悸 大汗等 三聯(lián)征 的高血壓 2 頑固性高血壓 3 血壓易變不穩(wěn)定者 4 麻醉 手術 血管造影檢查 妊娠中血壓升高或波動劇烈者 不能解釋的低血壓 5 PHEO PGL家族遺傳背景者 6 腎上腺偶發(fā)瘤 7 特發(fā)性擴張性心肌病 22 二 定性診斷 1 實驗室檢查實驗室測定血漿和尿的游離CA E NE DA 及其代謝產(chǎn)物如VMA是傳統(tǒng)診斷PHEO PGL的重要方法 24小時尿CA 敏感性84 特異性81 假陰性率14 結(jié)果陰性而臨床高度可疑者建議重復多次和 或高血壓發(fā)作時留尿測定 陰性不排除診斷 24h尿VMA 可選 敏感性僅46 67 假陰性率41 但特異性高達95 缺點 腫瘤CA的釋放入血呈 間歇性 直接檢測CA易出現(xiàn)假陰性 23 研究表明 CA在瘤細胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性 其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì) metanephrines MNs 以 滲漏 形式持續(xù)釋放入血 血漿游離MNs和尿分餾的MNs的診斷敏感性優(yōu)于CA的測定 MNs包括甲基福林 MN 和甲基去甲福林 NMN 進入循環(huán)的為游離形式MNs 主要來源于PHEO PGL腫瘤細胞 經(jīng)消化道 脾 胰的相關酶修飾為硫酸鹽結(jié)合的MNs 消化道等本身也可合成大量的硫酸鹽結(jié)合的NMN 故結(jié)合型MNs特異性略差 24 1 血漿游離MNs 推薦 包括MN和NMN 敏感性97 99 特異性82 96 適于高危人群的篩查和監(jiān)測 2 24h尿分餾的MNs 推薦 須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測 故不能區(qū)分游離型與結(jié)合型 為二者之和 但可區(qū)分MN和NMN 特異性高達98 但敏感性略低 約69 適于低危人群的篩查 血漿游離MNs和尿分餾的MNs升高 正常值上限4倍以上 診斷PHEO PGL的可能幾乎100 臨床疑診但生化檢查結(jié)果處于臨界或灰區(qū)者應標化取樣條件 推薦聯(lián)合檢測以提高準確率 必要時行可樂定抑制試驗 但對持續(xù)性高血壓或年齡較大的患者禁忌 以免發(fā)生心 腦血管意外 25 3 腎素活性和血管緊張素 測定由于反饋關系 均呈顯著低值 在鑒別高血壓的病因方面有較好價值 26 診斷進展 生化診斷 兒茶酚胺 catecholamines CA 的合成1 Epinephrine 腎上腺PHEO 偶爾發(fā)現(xiàn)復發(fā)的腎上腺外PHEO主要產(chǎn)生腎上腺素 2 Norepinephrine 腎上腺外PHEO 1 3腎上腺PHEO僅產(chǎn)生去甲腎上腺素 3 Dopamine 腎上腺外PHEO 以多巴胺為主的雖有報道 但相當罕見 這些CA產(chǎn)量不同與其合成酶分布不同有關 27 診斷進展 生化診斷 兒茶酚胺 CA 的代謝1 Epinephrine2 Norepinephrine主要代謝產(chǎn)物1 Metanephrine MN 3 甲氧基腎上腺素 間甲腎上腺素 2 Normetanephrine NM 去甲間甲腎上腺素 3 3 Methoxy 4 hydroxy mandelicacid VMA 香草扁桃酸 28 診斷進展 生化診斷 兒茶酚胺 CA 的代謝3 Dopamine 29 2 藥理試驗 1 激發(fā)試驗用于可疑病例 血壓 170 110mmHg時禁此試驗 胰高糖素試驗 胰高糖素可刺激瘤體分泌CA 2 阻滯試驗適用于血壓 170 110mmHg者 可樂寧 腎上腺素能受體阻滯劑 試驗 30 激發(fā)試驗適用于疑為嗜鉻細胞瘤的陣發(fā)性高血壓患者 對觀察期間無發(fā)作不能確診或排除者可進行誘發(fā)試驗 血壓過高者禁用 檢查前必須停用降壓藥和鎮(zhèn)靜劑7 10天 為防止發(fā)生意外 在試驗前應建立靜脈通道 準備好 腎上腺受體阻滯劑 酚妥拉明備用 31 1 冷加壓試驗試驗前停用降壓藥1周 停用鎮(zhèn)靜劑至少48小時 試驗日先靜臥30分鐘 再每隔5分鐘測血壓 待血壓平穩(wěn)后 將左手腕關節(jié)以下浸入4 冰水中 1分鐘后取出 自左手浸入水中 分別在30 60 90秒 2 3 5 10 20分鐘各測右臂血壓一次 正常人浸冰水后 血壓較對照值升高12 11mmHg 正常高反應者 可升高30 25mmHg 高血壓病人反應更大 如血壓超過160 110mmHg者不宜進一步作激發(fā)試驗 32 2 胰高血糖素試驗實驗前空腹10小時以上 停服所有藥物 先作冷加壓試驗 在冷加壓試驗后 患者血壓下降到冷加壓試驗前的基礎值時 一側(cè)上臂測血壓 另一側(cè)上臂滴注生理鹽水保持靜脈通道 待血壓穩(wěn)定后 快速靜脈推注胰高血糖素1mg 注射前及注射后3分鐘分別取血 并在注射后10分鐘內(nèi)每分鐘測一次血壓 心率 因胰高血糖素僅刺激嗜鉻細胞瘤 分泌兒茶酚胺 對正常腎上腺髓質(zhì)無刺激作用 故注射后3分鐘內(nèi) 如血漿兒茶酚胺濃度增加3倍以上 血壓較冷加壓試驗最高值增高20 15mmHg 則為陽性反應 可診斷為嗜鉻細胞瘤 如注射胰高血糖素后血壓很快升高 可靜脈注射5mg酚妥拉明以阻斷高血壓發(fā)作 此試驗敏感性83 特異性96 左右 但陰性結(jié)果不能排除本病的診斷 本試驗是目前國內(nèi)外主要采用的激發(fā)試驗 33 3 組胺試驗試驗前空腹10小時以上 停服所有藥物 在冷加壓試驗后 患者血壓下降到冷加壓試驗前的基礎值時 排尿并記錄時間 開始快速靜脈推注組胺基質(zhì)0 05mg 磷酸組胺0 14mg溶于0 5ml生理鹽水中 注射后3分鐘內(nèi)每30秒鐘測一次血壓 心率 隨后每分鐘測一次直至10分鐘 注射組胺后30秒內(nèi) 血壓先下降然后急劇上升 如血壓升高大約60 40mmHg或較冷加壓試驗的最高值高20 15mmHg 并伴有典型發(fā)作癥狀 持續(xù)5分鐘以上 則為陽性反應 提示嗜鉻細胞瘤的診斷 此時應立即抽血測定血漿兒茶酚胺 并留24小時尿 送尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定 在得到陽性結(jié)果后應立即靜脈推注酚妥拉明5mg 以縮短發(fā)作時間 降低血壓 防止心 腦血管意外的發(fā)生 此試驗陽性率80 左右 34 抑制試驗 適用于持續(xù)性高血壓 陣發(fā)性高血壓發(fā)作期或上述激發(fā)試驗陽性的病人 但血壓高于170 110mmHg或血漿兒茶酚胺水平中度升高時施行 1 酚妥拉明試驗準備情況同激發(fā)試驗 適用于血壓高于180 106mmHg者 將酚妥拉明5mg稀釋于生理鹽水10 20ml內(nèi) 緩慢靜注 每30秒鐘測血壓一次 5分鐘后每分鐘一次 如果血壓下降不明顯 可以加快注射速度 如果血壓下降超過4 6 3 3kpa 36 25mmHg 且持續(xù)3 5分鐘者為陽性反應 陽性率為80 血壓降低可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時 假陰性率較低 但假陽性率較高 尤其是近期曾服用降血壓劑如利血平 胍乙啶者 易出現(xiàn)假陽性 注意事項 可能發(fā)生血壓顯著降低 血容量不足 呈休克狀態(tài) 引起心肌梗死和腦血管意外 35 2 可樂定 氯壓定 試驗可樂定是作用于中樞的 腎上腺能激動劑 受體被激活后兒茶酚胺釋放減少 故可樂定抑制神經(jīng)元性兒茶酚胺的釋放 患者安靜平臥 先行靜脈穿刺并保留針頭以備采取血標本 于30分鐘時采取血液作為兒茶酚胺對照值 然后口服可樂定0 3mg 服藥后1 2 3小時分別采血測定兒茶酚胺水平 大多數(shù)高血壓病人于服藥后血壓可下降 正常人及原發(fā)性高血壓患者的血漿兒茶酚胺的水平可被抑制到正常范圍 按此標準敏感性為87 特異性93 或至少抑制原水平的50 以下 按此標準敏感性97 特異性67 嗜鉻細胞瘤患者血漿兒茶酚胺水平不被抑制 此項試驗安全 但僅適用于基礎血漿兒茶酚胺水平明顯升高的病人 正常人或非嗜鉻細胞瘤的高血壓患者在緊張 焦慮時交感神經(jīng)興奮性增高 血漿兒茶酚胺水平增高 可被可樂定阻斷 而嗜鉻細胞瘤病人腫瘤分泌大量兒茶酚胺入血 與神經(jīng)元性兒茶酚胺釋放無關 故不被可樂定抑制 目前此項試驗也是國內(nèi)外主要采用的抑制試驗 36 三 下腔靜脈插管取血測兒茶酚胺 當定性診斷確定為嗜鉻細胞瘤后 前述檢查不能發(fā)現(xiàn)腫瘤位置 可采用此方法 如果一側(cè)腎上腺靜脈NE水平明顯增高 提示腫瘤存在 但要注意右腎上腺靜脈較短 易被下腔靜脈血稀釋 故最好同時測定皮質(zhì)醇作為對照 以判斷有無稀釋 應注意操作時有誘發(fā)高血壓危象發(fā)作的可能 必須建立靜脈通道 準備酚妥拉明以備急需 37 四 其他 90 的嗜鉻細胞瘤在腎上腺內(nèi) 以分泌E為主 而腎上腺外的均以分泌NE為主 若能分別測定血漿E和NE之值 按其相對比例 宜可有助于定位 近年來有用11 碳羥基麻黃素和octreotide作為標記物使嗜鉻細胞瘤顯影 放射性體層掃描 正電子發(fā)射示蹤X線體層掃描 PET 用于腫瘤定位均有報道 特別部位嗜鉻細胞瘤可因特別癥狀及局部檢查而發(fā)現(xiàn) 如直腸后者多于排便時發(fā)作 鋇灌腸可以發(fā)現(xiàn)包塊 位于膀胱者經(jīng)常于排尿時發(fā)作 膀胱鏡檢查多有所發(fā)現(xiàn) 38 三 定位診斷 包括解剖影像學和功能影像學 1 解剖影像學定位 超聲檢查 可選擇 敏感性低 但因其簡便 無創(chuàng) 價格低廉可作為初篩檢查 39 為一側(cè)腎上腺較大圓形或橢圓形腫塊 偶為雙側(cè)性常較大 直徑常為3 5cm 但也可較大 甚至達10cm以上 易壞死 囊變和出血 有完整包膜 惡性者包膜侵犯并可發(fā)生轉(zhuǎn)移因內(nèi)有陳舊性出血 壞死而密度不均勻少數(shù)腫瘤的中心部或邊緣區(qū)可見點狀或弧線狀鈣化腫瘤明顯強化 而其內(nèi)低密度區(qū)無強化 CT表現(xiàn) 40 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤時 需除外其他病變并發(fā)惡性嗜鉻細胞瘤的診斷 只有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象才可確定發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)腫塊 應行相關部位檢查 CT診斷與鑒別診斷 41 42 CT平掃 增強 首選 優(yōu)點是價格適中敏感性高掃描時間短 可發(fā)現(xiàn)腎上腺0 5cm和腎上腺外1 0cm以上的PHEO PGL 腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強化為其特點 能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周圍組織的解剖關系 43 MRI優(yōu)點 敏感性與CT相仿 無電離輻射無造影劑過敏之虞 PHEO PGL血供豐富 T1WI低信號 T2WI高信號 反向序列信號無衰減為其特點 推薦以下情況代替CT作為首選定位或補充檢查 1 兒童 孕婦或其它需減少放射性暴露者 2 對CT造影劑過敏者 3 生化證實兒茶酚胺升高而CT掃描陰性者 4 腫瘤與周圍大血管關系密切 評價血管侵犯 5 全身MRI彌散加權成像 DWI 有助于探測多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶 44 診斷進展 影像診斷 解剖顯像 MRI1 T1期顯像表現(xiàn)為與肝臟 腎臟 肌肉相類似的信號 較易與脂肪組織區(qū)別開 T2顯像表現(xiàn)為高于上述組織的高信號 如有出血 囊性變 其信號可能不均勻 并應注意與腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌區(qū)別 2 敏感度 多數(shù)報道對腎上腺的高達93 100 對腎上腺外的 轉(zhuǎn)移或復發(fā)者高達90 左右 排除PHEO的診斷特異度為50 雖然有100 的報道 3 雖然MRI檢查較CT費用高 但因其無放射損害 可用于嬰幼兒 孕婦 對CT增強劑過敏者等 對懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)的 其診斷率優(yōu)于CT 45 切片顯示包膜完整 棕紅色 灶狀出血 與肋骨粘連 腎上腺外嗜鉻細胞瘤 46 胸椎T1 加權MRI增強掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細胞瘤 光滑 邊界清晰 密度不均 腫塊位于第7 9胸椎 形似扇形 腎上腺外嗜鉻細胞瘤 47 腎上腺B超 腫瘤 1cm者 檢出陽性率較高MRI 可檢出1 2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT 90 腫瘤可定位 靜脈造影劑可引發(fā)高血壓 需先用 受體阻滯劑 腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤 48 右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤 增強CT 49 右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤 MRI 50 左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤 IVU 51 左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤 CT平掃 52 診斷進展 影像診斷 解剖顯像 53 左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤 MRI 54 2 功能影像學定位 1 間碘芐胍 metaiodobenzylguanidine MIBG 顯像MIBG為去甲腎上腺素類似物 能被嗜鉻細胞兒茶酚胺囊泡攝取 用藥后行全身掃描可顯示腫瘤部位 結(jié)合影像學確定病變大小及周圍關系 55 2 生長抑素受體顯像 SomatostatinReceptorScintigraphy SRS 研究表明 73 的PHEO細胞表達生長抑素受體 Octreotide 奧曲肽 是穩(wěn)定的生長抑素類似物 它對生長抑素受體2 5 3亞型的親和力強 對1 4亞型無親和力 臨床上用 123I Tyr3 octreotide和 111In DTPA octreotide標記Octreotide進行生長抑素受體閃爍顯像和SPECT檢測 結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRS對PHEO原發(fā)灶的定位診斷沒有幫助 但對惡性 轉(zhuǎn)移性PHEO的定位診斷率優(yōu)于123IMIBG顯像 87 vs57 56 診斷進展 影像診斷 FIG 6 Widespreadmetastaticdiseasewithlesionsinthechest abdomen rightacetabulum andrightthigh arrows seenonanOctreoscanofa47 yr oldpatientwithrecurrentPHEO Uptakeofoctreotideintherightkidneyisprominent asterisk Inthispatient 123I MIBGstudiesdidnotshowdefinitefociofuptake 57 3 PET顯像 利用轉(zhuǎn)移性腫瘤的糖代謝升高的特點 以標記的葡萄糖作為示蹤劑如18F fluorodeoxyglucose FDG 的PET顯像可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性的PHEO 但因所有代謝旺盛的細胞都能攝取FDG 故FDG PET顯像特異性不強 雖然惡性PHEO可能更多攝取FDG 但采用半定量分析方法并不能區(qū)分良 惡性PHEO 58 診斷進展 影像診斷 59 診斷進展 影像診斷 Fig 4 CoronalPETimagesofmetastaticPHEO 6 18F fluorodopaminescanningdetectedalargeprimaryPHEO P intheabdomenandseveralmetastaticlesionsinbone arrows Thelesionsintherighthumerus ribs andternumwerenotevidentby99mTc methyldiphosphonatescanning 60 131 MIBG腎上腺髓質(zhì)顯像 定位治療 定位診斷 其診斷PHEO的敏感度為77 90 特異度為95 100 同時它具有治療惡性PHEO的作用 61 血管造影 定位診斷 62 四 遺傳性綜合征的診斷和基因篩查 1 大約1 3的PHEO PGL有遺傳因素參與 2 下列情況應考慮遺傳疾病 1 PHEO PGL家族史者 2 雙側(cè) 多發(fā)或腎上腺外PHEO 3 年輕患者 20歲 4 患者及其親屬具有其它系統(tǒng)病變 腦 眼 甲狀腺 甲狀旁腺 腎 頸部 胰腺 附睪 皮膚等 3 篩查內(nèi)容包括 1 家族史的問詢 2 系統(tǒng)臨床體征和輔助檢查 3 基因篩查 63 鑒別診斷 各種原因引起的高血壓年輕的高血壓不穩(wěn)定性高血壓早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機能亢進癥絕經(jīng)期綜合癥 64 嗜鉻細胞瘤診斷及鑒別診斷 功能診斷1 病史及體征 提示異常 1 陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓 伴頭痛 心悸 多汗 面色蒼白 腹痛 緊張及高代謝癥群 2 患急進性或惡性高血壓的青少年患者 3 原因不明的休克 高 低血壓反復交替發(fā)作 體位改變或大小便時誘發(fā)血壓明顯增高 65 嗜鉻細胞瘤診斷及鑒別診斷 4 手術 麻醉 妊娠 分娩過程中出現(xiàn)血壓驟升或休克 按壓雙腎區(qū)及腹部包塊而致血壓驟升者 5 常規(guī)抗高血壓藥物治療血壓下降不滿意或僅用 阻滯劑治療反使病情加重者 6 有嗜鉻細胞瘤 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的家族史或伴有甲狀腺髓樣癌 神經(jīng)纖維瘤 粘膜神經(jīng)瘤等的高血壓患者 66 嗜鉻細胞瘤診斷及鑒別診斷 2 生化檢查定位診斷鑒別診斷1 高血壓原發(fā)性高血壓腎性高血壓腎血管性高血壓其他內(nèi)分泌性高血壓 67 嗜鉻細胞瘤診斷及鑒別診斷 2 甲狀腺功能亢進癥3 精神病4 更年期綜合癥5 冠心病6 糖尿病 68 治療 一 術前藥物準備PHEO PGL術前充分的準備是手術成功的關鍵 其目標在于 阻斷過量CA的作用 維持正常血壓 心率 心律 改善心臟和其它臟器的功能 糾正有效血容量不足 防止手術麻醉誘發(fā)CA的大量釋放所致的血壓劇烈波動減少急性心衰 肺水腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生 69 1 控制高血壓 1 受體阻滯劑 推薦 最常用的是長效非選擇性 受體阻滯劑 酚芐明 初始劑量5 10mg 2次 日 據(jù)血壓調(diào)整劑量 每2 3日遞增10 20mg 服藥期間飲食中增加含鹽液體的攝入 以減少體位性低血壓的發(fā)生 并有助擴容 2 鈣離子通道阻滯劑 推薦 鈣拮抗劑能夠阻斷NE介導的鈣離子內(nèi)流入血管平滑肌細胞內(nèi) 達到控制血壓和心率失常的目的 它還能防止CA相關的冠狀動脈痙攣 有利于改善心功能 其療效幾乎與 受體阻滯劑相當 但不會引起體位性低血壓 70 2 控制心律失常對于CA或 受體阻滯劑介導的心動過速 100 120次 分 或室上性心律失常等需加用 受體阻滯劑 使心率控制在 90次 分 常用 1 受體阻滯劑如阿替洛爾 美托洛爾等 3 高血壓危象的處理推薦硝普鈉 酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入 4 術前藥物準備的時間和標準推薦至少10 14天 發(fā)作頻繁者需4 6周 以下幾點提示術前藥物充分 1 血壓穩(wěn)定在120 80mmHg 心率 80次 分 2 無陣發(fā)性血壓升高 心悸 多汗等現(xiàn)象 3 體重呈增加趨勢 紅細胞壓積 45 4 輕度鼻塞 四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感 甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好 71 二 手術治療 手術切除是PHEO PGL最有效的治療方法 麻醉方式多主張全麻 1 手術方式根據(jù)病情 腫瘤的大小 部位及與周圍血管的關系和術者的經(jīng)驗合理選擇開放性手術或腹腔鏡手術 1 腹腔鏡手術與開放手術相比 腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術具有術中CA釋少 血壓波動幅度小 創(chuàng)傷小 術后恢復快 住院時間短等優(yōu)點 是腎上腺PHEO首選的手術方式 72 2 開放手術推薦于腫瘤巨大 疑惡性 PGLG 多發(fā)需探查者 腹主動脈主干及腸系膜上動脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體 為腫瘤的好發(fā)部位 是探查的主要區(qū)域 對來自胸腔 縱膈或膀胱的PGL 應根據(jù)腫瘤位置 選擇相應手術徑路 腫瘤分離有困難者可行囊內(nèi)剜除 2 腎上腺保留與否基于如下原因 避免皮質(zhì)激素終生替代 家族性PHEO惡性罕見 2 殘留腎上腺復發(fā)率低 10 17 目前主張 單側(cè)散發(fā)的PHEO推薦腎上腺切除 雙側(cè) 家族性或具有遺傳背景者保留正常腎上腺組織 73 巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤 74 3 術后處理 ICU監(jiān)護24 48小時 持續(xù)的心電圖 動脈壓 中心靜脈壓等監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關并發(fā)癥 術后高血壓 低血壓 低血糖較常見 應常規(guī)適量擴容和5 葡萄糖液補充 維持正平衡 75 惡性嗜鉻細胞瘤 MalignantPheochromocytoma 49 year oldmanwitha12 cmleftadrenalpheochromocytomaandlungmetastases A CTrevealedthattheadrenaltumorinvolvedtherenalhiiumandsplenicvessels arrow B Heunderwentopenradicalleftadrenalectomy leftnephrectomyandsplenectomy Postoperativelyhewastreatedwithadjuvant131I MIBGtherapy 76 三 惡性PHEO PGL的治療 1 手術治療手術切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶仍是主要治療手段 2 放射性核素治療 用于無法手術或多發(fā)轉(zhuǎn)移者 最常用的藥物是131I MIBG 3 放療和化療 4 處理兒茶酚胺增多癥 對于惡性或因故不能手術者推薦 受體阻滯劑 受體阻滯劑等控制高血壓 77 四 嗜鉻細胞瘤高血壓危象治療 嗜鉻細胞瘤高血壓危象發(fā)作時應進行緊急治療 取半臥位 立即建立靜脈通道 迅速靜脈注射酚妥拉明1 5mg 觀察血壓變化 視情況每5分鐘靜脈注射酚妥拉明2 5mg 或持續(xù)靜脈滴注以維持血壓 或當血壓降致160 100mmHg左右時停止注射 繼之以10 15mg溶于5 葡萄糖生理鹽水500ml中緩慢滴注 必要時可加用硝普鈉靜滴 如用酚妥拉明后心率加快 可靜脈注射1 2mg普萘洛爾 心得安 控制 高血壓危象被控制后 改為口服 受體阻滯劑維持直到手術前 78 預后 PHEO PGL的預后與年齡 良惡性 有無家族史及治療早晚等有關 良性者5年生存率 95 但約50 患者仍持續(xù)高血壓 復發(fā)率為6 5 17 復發(fā)者惡性率約50 家族性 腎上腺外及右側(cè)者更易復發(fā) 惡性PHEO PGL不可治愈 5年生存率約50 肝 肺轉(zhuǎn)移較骨轉(zhuǎn)移者預后差 其中約50 死于1 3年 但約50 可存活20年以上 79 隨訪 術后10 14天復查血尿生化指標 判斷腫瘤是否殘留 有無轉(zhuǎn)移等 散發(fā)病例單側(cè)腎上腺切除者每年一次 至少連續(xù)10年 高危群體和遺傳性PHEO PGL者每6 12個月復查1次臨床和生化指標 終生隨訪 80 腎上腺髓質(zhì)增生 腎上腺髓質(zhì)增生是一種非常罕見疾病 病因尚不清 臨床表現(xiàn)與嗜鉻細胞瘤基本相似 女性多見診斷 有嗜鉻細胞瘤的典型臨床癥狀 實驗室檢查與嗜鉻細胞瘤相同 影像學檢查無腫塊陰影者 應考慮腎上腺髓質(zhì)增生的可能 臨床病理診斷標準是 腎上腺尾部和兩翼都有髓質(zhì)存在 髓質(zhì)細胞增大 髓質(zhì)與皮質(zhì)的比例增大 腎上腺髓質(zhì)重量亦增加 81 治療 1 藥物治療癥狀輕者給予酚芐明5 10mg 每日3次 2 手術治療藥物治療效果不佳時可考慮手術治療方式可采取腹腔鏡手術或開放性手術 82 83