對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考ppt課件

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1,對心血管疾病預(yù)防和學(xué)科發(fā)展的一些思考,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 胡大一,2,患者等癥狀如果一個(gè)患者等到哪天有胸痛再去看病這是非常遺憾的結(jié)局醫(yī)生等患者如果醫(yī)生只當(dāng)“坐堂醫(yī)生”等患者出現(xiàn)癥狀再去做支架、溶栓、 搭橋，這是醫(yī)生的無奈,心血管疾病不能消極等待,3,心血管疾病治療應(yīng)以預(yù)防為主,,4,,Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244,2500,膽固醇升高 77%,,,,,北京 1984-1999年冠心病死亡的增加， 77%歸因于膽固醇的增加,,5,6,7,,心血管疾病可防可控 90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測,---血脂異常 ---腹型肥胖 ---吸煙 ---缺乏運(yùn)動 ---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果 ---高血壓 ---緊張堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）,Interheart Study,8,,動脈粥樣硬化血栓形成,Interheart Study,10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測 6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防,可防可控!!!,美國近30年來人均壽命延長6年 其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防,9,血 脂 控 制,10,11,中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查,1.6億 1.6億 2000萬 2000萬 6000萬 2億 3.5億 9億,高血壓患病率 血脂異常 糖尿病空腹血糖受損 肥胖超重 煙民被動吸煙,,12,2007年中國血脂異常防治指南,多學(xué)科合作參與 適合我國國情 血脂水平分層切點(diǎn)不同 危險(xiǎn)因素中特別提出高血壓的重要性 極高危定義簡化 LDL-C目標(biāo)值與ATP-III不同 重視血脂治療的安全性 “十年百項(xiàng)”膽固醇教育計(jì)劃(衛(wèi)生部科技司),13,學(xué)習(xí)指南 領(lǐng)會指南 掌握指南 貫徹指南,14,TNT研究：立普妥積極將LDL-C降至77mg/dL 進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)事件,*主要終點(diǎn)事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性卒中,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,,主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率％,時(shí)間(年),立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),P0.001,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.08,0.10,0.12,0.14,,,,,,,,RR22%,,0.06,15,TNT研究：立普妥積極治療將LDL-C降至77mg/dL，卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,致死或非致死性卒中累積發(fā)生率,0,0.02,0.01,,,,,,P=0.02,,,,,,,,立普妥10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),立普妥80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),,,RR 25%,0.03,0.04,時(shí)間(年),,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,,,16,研究者認(rèn)為，對于上述患者來說，沒有與立普妥直接相關(guān)的原因 （總計(jì)5個(gè)病例分別由于創(chuàng)傷、敗血癥、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因?qū)е拢?AE = 不良反應(yīng); AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ULN = 正常上限,TNT研究：立普妥積極治療，臨床獲益增加的同時(shí)，不增加安全性方面的風(fēng)險(xiǎn),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,17,TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ， 仍能確保冠心病患者的療效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亞組，共計(jì)僅發(fā)生過發(fā)生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）,?4-10 天內(nèi)監(jiān)測2次,AST = 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶; ALT = 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限,LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.,低 LDL-C時(shí)的終點(diǎn),18,2008年ACC/ADA共識：為防治動脈粥樣硬化，CVD患者應(yīng)控制LDL-C在50mg/dL,動物和人體的飲食和藥物干預(yù)試驗(yàn)顯示，LDL-C降低的幅度與動脈粥樣硬化病變的穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)有關(guān)，這進(jìn)一步支持了LDL-C“低一點(diǎn)，好一些”的觀點(diǎn)，特別是在已經(jīng)明確CVD的患者中。理論上，所有人都應(yīng)該將LDL-C維持在50mg/dL的“新生兒”水平，以預(yù)防動脈粥樣硬化，CVD患者也應(yīng)該控制在類似低的水平。,JACC 2008;51(15):1512-1524,19,穩(wěn)定性冠心病 ＝ 斑塊穩(wěn)定,,20,多項(xiàng)研究顯示： 穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生率可高達(dá)約30%,均用IVUS檢測，冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率：30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-8232.5% Circulation 2003;108:2473-247831% Circulation 2004;110:928-93722% J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910,21,穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,結(jié)論：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，約1/3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊。易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會出現(xiàn)更多的易損斑塊。,22,穩(wěn)定性心絞痛患者的 不穩(wěn)定斑塊成分與ACS患者相似,Chin Med J 2008;121(6):534-539,ACS (n=87)和穩(wěn)定性心絞痛患者 (n=52) 檢測手段：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué),,*,*,*,*,*P0.05,ACS,,穩(wěn)定性心絞痛,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,纖維,纖維脂質(zhì),鈣化,壞死核心,％,,23,ESTABLISH研究： 立普妥20mg治療，斑塊出現(xiàn)逆轉(zhuǎn),Circulation. 2004;110:1061-1068,,,,,,,,,,,立普妥 n=24,-13.1,與基線比顯著逆轉(zhuǎn) P＜0.0001,,,常規(guī)治療組 n=24,與基線比顯著進(jìn)展 P=0.0276,8.7,p＜0.0001,,,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆轉(zhuǎn),斑塊體積變化百分比（%）,進(jìn)展,,24,TNT-心臟負(fù)擔(dān)亞組分析： 冠心病患者能從立普妥積極治療中持續(xù)獲益,John LaRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評估了患者發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間，因此可能無法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要?！狣r. John La Rosa (紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授),,,,,,,,,,,,,,,,,首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,25,小結(jié)：,高?；颊叻e極降脂必要、安全 穩(wěn)定冠心病不等于穩(wěn)定斑塊 堅(jiān)持他汀治療長期獲益,26,吸煙與心血管疾病,,27,,,,,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,膽固醇與冠心病的相關(guān)性,10年冠心病死亡率(死亡數(shù)/1000),血清膽固醇 (mg/dl),總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%,每1000人中冠心病發(fā)病數(shù),血清膽固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn) (MRFIT) (n=361,662),≤204,205-234,235-264,265-294,≥295,,,,,,,,,,,,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%,1=2的故事,28,血壓與心血管疾病,29,Lancet. 2004;364:937-52,吸煙與心肌梗死,每日吸煙的數(shù)量,心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn),0吸煙,30,吸煙促進(jìn)動脈粥樣硬化形成的機(jī)制,內(nèi)皮功能受損前血栓傾向炎癥因子增加氧化應(yīng)激增加NO失活增加,31,戒煙是改善遠(yuǎn)期預(yù)后最有效的醫(yī)療干預(yù)之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,,,32,戒煙 $ 2,000 – 6,000 降血壓藥物 $ 9,000 – 26,000 降血脂藥物 $ 50,000 – 196,000,平均每挽救一生命年的成本,Benowitz NL Prog Cardiovasc Dis 2003;46:91-111,戒煙是降低整個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式,,,,,33,NCCP公布前三位有效的臨床預(yù)防措施,高危人群服用阿司匹林兒童疫苗接種戒煙,3,2,1,1,2,3,Michael V. et al.Am J Prev Med 2006,34,英國醫(yī)生與居民吸煙率變化,發(fā)達(dá)國家醫(yī)生吸煙率持續(xù)下降,,,35,中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn),中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下,,36,中國醫(yī)生的力量,190 萬臨床醫(yī)生 每人每天幫助10個(gè)病人戒煙 如果有一個(gè)能戒煙成功 190 萬吸煙人戒煙 近100 萬人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病哪一項(xiàng)臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果,37,將戒煙融入慢病管理模式,戒煙生活方式改變 阿司匹林 他汀 Β受體阻滯劑 ACEI,,,將戒煙指導(dǎo)作為冠心病、高血壓、糖尿病門診的必要組分,,,38,血 壓 控 制,,39,抗高血壓藥物的循證歷程,傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓 10-12mmHg 舒張壓 5-6mmHg 腦卒中的發(fā)生率 40％ （與預(yù)期相等） 心肌梗死的發(fā)生率 16％ （僅為預(yù)期的一半） 心衰的發(fā)生率 50％ 難治性高血壓 94%未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率,,,,,,,,,如何解決心肌梗死預(yù)防中，未達(dá)到預(yù)期的另一半呢？,,40,理想的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略,發(fā)生率/1000病人年,提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略,41,此外，他汀干預(yù)可使心梗猝死、復(fù)發(fā)降低1/3,ASCOT研究：證實(shí)降壓+他汀的協(xié)同作用,降壓治療,阿托伐他汀10mg 降脂治療,,,40% 腦卒中,16% 冠心病,,27% 腦卒中,,36% 冠心病,42,固定劑量降壓藥物,協(xié)同作用，減少藥物劑量 患者依從性好 降壓幅度增加 副作用減少 心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低,43,,2000年中國心腦血管病的死亡人數(shù),（1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）,,44,降壓治療以收縮壓為目標(biāo),收縮壓高比舒張壓高多見 收縮壓比舒張壓更難降 收縮壓對心血管致病作用隨年齡增加而增加 舒張壓低至55mmHg時(shí)給予降壓治療沒有增加心血管事件 年輕患者舒張壓高時(shí)，在降壓治療同時(shí)應(yīng)進(jìn)行生活方式改變,45,46,47,48,49,50,51,52,提倡健康文明的生活方式,中國營養(yǎng)飲食指南 從醫(yī)生做起,53,Know your risk,World heart day 2008-9-28,54,1.選擇表格（男女） 2.選擇年齡段 3.是否有糖尿病 4.是否吸煙 選出對應(yīng)方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,55,1.男性 2.48歲 3.無糖尿病 4. 吸煙 選中方塊,,1,,2,,,,,糖尿病,無糖尿病,3,,,4,,,56,1. 收縮壓150mmHg 2.總膽固醇260mg/dl 3.選中小方塊顏色為橙色～紅色 ——10年內(nèi)患嚴(yán)重心腦血管疾病的危險(xiǎn)為同齡男性的3倍左右,,,,57,心血管醫(yī)生的表率作用 ---預(yù)防從自身做起,關(guān)注自身心血管疾病 風(fēng)險(xiǎn)，早期預(yù)防心血 管疾病,健康生活,了解自身 危險(xiǎn)因素,Care Your Risk,Reduce Risk,,,,,Know Your Risk,以自身為表率 向患者推廣 “預(yù)防”理念， 促進(jìn)全民健康,58,,,,,,,,,,,,,中國醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評估,China Physicians’ CArdiovascular Risk Evaluation,China CARE 項(xiàng)目介紹,59,China CARE ----中國醫(yī)師心血管風(fēng)險(xiǎn)評估,中國醫(yī)師協(xié)會 循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,主辦,中國醫(yī)師協(xié)會 心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,,協(xié)辦,,60,40歲以上男性心血管醫(yī)生 健康狀況堪憂！,,國人量表評估10年冠心病危險(xiǎn) 與平均水平的相對比,年齡組（歲）,,10年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 遠(yuǎn)大于 平均水平,平均水平,61,女性醫(yī)生健康狀況“不太理想”,,40歲以上女醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)均大于同年齡同性別健康人群,年齡組（歲）,,國人量表評估10年冠心病危險(xiǎn) 與健康人群的相對比,,62,肥胖、血脂異常是男女醫(yī)生都 面臨的主要危險(xiǎn)因素,男性危險(xiǎn)因素發(fā)生率均高于女性，吸煙和肥胖尤為突出,,,吸煙及疾病史,異常檢測指標(biāo),高血糖,空腹血 糖受損,TC升高,LDL-C升高,0.2,29.8,3.0,1.5,12.9,10.1,16.7,6.3,33.5,11.0,2.5,1.3,4.9,2.7,9.6,4.3,14.5,9.7,13.4,8.4,22.8,10.5,,,男性,女性,63,,心血管內(nèi)科醫(yī)生對“AHA/ASA2006 指南”的認(rèn)同程度,部分同意,完全同意,不同意,94.3%,5.5%,0.2%,10年心腦血管風(fēng)險(xiǎn)≥6%~10%的 人群推薦使用阿司匹林,,對于心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)的人群（10年心腦血管事件危險(xiǎn)≥6%~10%）,推薦長期服用阿司匹75~160 mg/d預(yù)防心腦血管事件（IA）。-----AHA/ASA 2006,完全認(rèn)同度高達(dá)94.3%,64,阿司匹林一級預(yù)防簡易評估法 認(rèn)同度高,,,醫(yī)生對該評估法的同意度達(dá) 99.7%,65,心血管醫(yī)生高危人群 自身阿司匹林使用情況,,中國心血管醫(yī)生10年風(fēng)險(xiǎn) 10%人群,美國40歲 以上人群,阿司匹林使用率（%）,30.3,41,IMS: diary in Shanghai in 2003 Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,Am J Prev Med . 2007;32(5):403-407,中國糖尿病患者（一、二級預(yù)防）,27.7,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國患者，明顯低于美國普通人群,中國高血壓患者（一、二級預(yù)防）,28,中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(7):111,66,,醫(yī)生未處方是患者未使用 阿司匹林的主要原因,38.8% 醫(yī)生未處方,1.2% 經(jīng)濟(jì)困難,1.2% 已用同類藥,8.5% 忘記服藥,17.4% 認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)停藥,23.9% 出現(xiàn)副作用,2.1% 其他,3.1% 原因不明,67,68,69,現(xiàn)場即時(shí)檢驗(yàn)技術(shù) (POCT),70,Cholestech L.D.X 即時(shí)，面對面的監(jiān)測,一滴血測膽固醇,71,用手指血完成檢測 結(jié)果可靠，準(zhǔn)確 5分鐘檢測過程 可對冠心病做出風(fēng)險(xiǎn)評估CRMLN1 –確認(rèn)該儀器符合準(zhǔn)確性和重復(fù)性的金標(biāo)要求，該金標(biāo)準(zhǔn)是由CDC2制定，與 NCEP3 分析目標(biāo)一致。 CRMLN－膽固醇參考方法實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)認(rèn)證,Cholesterol Reference Method Laboratory Network. Centres for Disease Control and Prevention National Cholesterol Education Program,一滴血測膽固醇,72,一滴血測INR,73,2分鐘內(nèi)屏幕顯示結(jié)果,74,操作簡便，醫(yī)患共用 指血檢測，減少患者痛苦 結(jié)果快速可靠 增加患者依從性 有助于維持抗凝效果，減少出血并發(fā)癥,一滴血測INR,75,關(guān)注女性心血管健康,每年有1750萬人死于心臟病和腦中風(fēng)，大約一半為女性 世界上平均每1分鐘就有16個(gè)女性死于心腦血管疾病 心腦血管疾病是我國女性最大殺手 女性癥狀不典型，易誤診誤治 WHF倡導(dǎo)“Go Red for Women”,76,關(guān)注雙心醫(yī)學(xué),心血管疾病與心理疾病共病問題 單純精神心理問題 醫(yī)源性心理障礙,77,關(guān)注成人先心病的隨訪和管理,成人先心病關(guān)注程度不夠 治療不及時(shí) 多數(shù)合并肺動脈高壓 術(shù)后的隨訪和管理不到位,78,數(shù)字 數(shù)據(jù) data-based,,,79,,,,,,,公益 規(guī)范 預(yù)防,四 面 旗 幟,,,創(chuàng)新,80,醫(yī)學(xué)的回歸,回歸人文 回歸臨床 回歸基本功,81,,To make the world free ofcardiovascular diseases and stroke!,You,cardiologists shouldbe citizen leaders!,82,變由心生，推動轉(zhuǎn)折 實(shí)現(xiàn)五個(gè)轉(zhuǎn)折,1.終末期干預(yù) 早期預(yù)防 （前移） 2.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) （科學(xué)） 3.大醫(yī)院為中心 社區(qū) - 農(nóng)村（下移） 4.鐵路警察各管一段 多學(xué)科聯(lián)盟 （策略） 5.針對疾病 重視健康 （戰(zhàn)略）,,,,,,83,第三次解放思想 第二次創(chuàng)業(yè),人生常青機(jī)制,Time to Change!,Can We? Yes ,We Can!,84,三十而立 四十不惑 五十知天命 六十著書立說 七十回憶人生 八十游山玩水 九十活不過，那是你的錯(cuò),85,謝謝！,