《廣州市職工社會醫(yī)療保險就醫(yī)指南》

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廣州市職工社會醫(yī)療保險就醫(yī)指南（2016 年第二版 總第 16 版）廣州市醫(yī)療保險服務管理局2016 年 10 月 編印前言本指南適用于廣州市職工社會醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人。一、醫(yī)保憑證（具有醫(yī)保功能的）廣州市社會保障卡（簡稱社?？ǎ┡c廣州市社會醫(yī)療保險磁條卡（簡稱醫(yī)保卡）均可作為參保人就醫(yī)、辦理社會醫(yī)療保險有關業(yè)務的憑證，統(tǒng)稱醫(yī)保憑證。（一）領卡后的注意事項核對社?？ɑ蜥t(yī)保卡及存折上的姓名、有效身份證件號碼、性別等信息。如信息有誤，請盡快到地稅、社保等相應經辦機構辦理資料核查或變更事宜。資料變更后，參保人根據所持卡類型不同，到以下對應機構辦理相關業(yè)務：社保卡：持該卡類型的參保人，可憑原社保卡、本人有效身份證件及復印件、社保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到廣州市社會保障卡服務中心指定服務網點辦理重制卡業(yè)務。醫(yī)?？ǎ撼衷摽愋偷膮⒈Ｈ?，可憑原醫(yī)?？?、本人有效身份證件及復印件、醫(yī)保經辦機構出具的《個人資料變更確認表》到醫(yī)保卡服務銀行任一服務網點，根據銀行相關要求辦理重制卡。（二）社?？ɑ蜥t(yī)保卡的使用1.參保人在我市社會保險定點醫(yī)療機構（簡稱定點醫(yī)療機構）就醫(yī)時須出示有效的醫(yī)保憑證，在出示有效的醫(yī)保憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔。急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的，應當在入院 3 日內補辦示證手續(xù)，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續(xù)。2.社?？ɑ蜥t(yī)?？⊕焓?   社?？⊕焓А⒀a卡等相關業(yè)務，可到廣州市社會保障卡服務中心指定服務網點辦理（詳細可查詢社?？ǚ站W站http://card.gz.gov.cn，或參閱《廣州市社會保障卡使用手冊》）。醫(yī)?？⊕焓?、密碼掛失、損壞卡重制等相關業(yè)務，到相應醫(yī)保服務銀行廣州市區(qū)內相應協(xié)議銀行任一營業(yè)網點辦理；15 個工作日后在同一網點憑《掛失申請書》及本人有效身份證件領取新卡。 社?？ɑ蜥t(yī)?？ㄟz失或重制期間，可暫憑掛失證明或重制卡回執(zhí)及本人有效身份證件就醫(yī)。3. 參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)記賬或費用報銷。4. （1）社保（醫(yī)保）卡銀行服務電話：光大銀行：95595；農業(yè)銀行：87611191；廣州銀行：4008396699；廣發(fā)銀行：82632000；中國銀行：95566；交通銀行：95559；工商銀行：95588；建設銀行：95533；招商銀行：38999789 ；廣州農商銀行：95313 .（2）上述銀行各區(qū)社?？I(yè)務主辦網點和咨詢電話可在廣州醫(yī)保管理網—“辦事指南 ”—“社?？I(yè)務” 下查看，網址：http://www.gzyb.net/files/html/output/bszn/ylbx/sbkyw/column1.html（3）廣州市社會保障卡服務中心統(tǒng)一服務電話：12343.（三）個人賬戶1.個人賬戶劃撥標準參加職工醫(yī)保的人員建立個人賬戶。個人賬戶按月劃入標準為：人員類別 劃入基數 到賬比例35 周歲以下 2%滿 35 周歲至 45 周歲以下 3%滿 45 周歲至退休前（含退休延繳人員）本年度本人職工醫(yī)保月繳費基數 3.8%退休人員 上年度本市在崗職工月 平均工資 4.1%2.個人賬戶注資查詢職工醫(yī)保參保人從正常繳費的次月起，每月 18 日后可持醫(yī)?？ǖ綐俗R有“廣東銀聯(lián) ”的自助柜員機、持社保卡到 對應醫(yī)保服務銀行的多媒體自助終端查詢，也可直接到對應醫(yī)保服務銀行廣州市區(qū)內任一營業(yè)網點或撥打社保（醫(yī)保）卡服務銀行的服務電話進行查詢。3.個人賬戶支付范圍參保人可使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用：（1）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用；（2）在定點醫(yī)療機構預防接種和體檢的費用；（3）在定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用；（4）需個人繳交的社會醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險費等費用；（5）其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。提示：1.參保人直系親屬使用參保人個人賬戶資金支付醫(yī)療費、藥費時，應向定點醫(yī)、藥機構出示參保人醫(yī)保憑證及親屬本人有效身份證件以便查核。2．參保人應按規(guī)定使用個人賬戶資金，不得采取各種違法違規(guī)手段套取個人賬戶資金。二、就醫(yī)流程參保人員到定點（選定）醫(yī)療機構就醫(yī)掛號處掛號（出示社?？ɑ蜥t(yī)保卡、首次選點出示有效身份證件）診室就診收費處辦理結賬手續(xù)（出示社?？ɑ蜥t(yī)?？ǎz查、治療、取藥辦理住院登記手續(xù)（出示社?？ɑ蜥t(yī)保卡、有效身份證件）住院治療辦理出院結算（出示社?？ɑ蜥t(yī)保卡）住院普通門急診、門慢、門特＊首次進行普通門診（含急診，下同）、門慢、門特就醫(yī)，請按規(guī)定辦理相關手續(xù)。三、醫(yī)保待遇享受起始時間（一）按時足額繳納職工醫(yī)保費的參保人，從繳費次月開始享受相應的職工醫(yī)保待遇；（二）失業(yè)人員按照規(guī)定從領取失業(yè)保險金的當月開始享受相應的職工醫(yī)保待遇；（三）職工醫(yī)保參保人在停止繳費的次月, 停止享受職工醫(yī)保待遇, 但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。（四）用人單位未按照規(guī)定為職工參保的, 補繳應繳費用、利息和滯納金后, 職工醫(yī)保累計參保人繳費年限, 不補付職工醫(yī)保待遇, 期 間參保人應當享受的職工醫(yī)保待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。（五）1.用人單位未按時繳納職工醫(yī)保費的, 從欠繳次月起, 參保人暫不享受職工醫(yī)保待遇; 2.用人單位在欠繳之日起 3 個月內( 從開始欠繳之月起連續(xù)計算至補繳上月止, 下同) 補繳欠繳費 用、利息和滯納金的, 延繳期間應當由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用可以補付, 參保人繳費年限可以累計, 相應金額補劃至個人賬戶; 3.用人單位在欠繳之日起 3 個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的, 參保人繳費年限可以累計, 職工醫(yī)保待遇不予補付（含個人賬戶撥付待遇）, 期間參保人應當享受的職工醫(yī)保待遇由負有繳費義務的用人單位承擔。提示：參保人個人未按時繳納職工醫(yī)保費的, 不予補繳, 期間參保人應當享受的職工醫(yī)保待遇由負有繳費義務的個人承擔。四、醫(yī)保待遇標準職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種及個人賬戶待遇。（一）普通門診待遇標準參保人按規(guī)定辦理選點手續(xù)后，到選定定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，符合普通門診目錄范圍內的藥費及診療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：基層醫(yī)療機構 其他醫(yī)療機構規(guī)定標準實施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品 未經轉診 經轉診統(tǒng)籌基金最高支付限額80% 88% 45% 55%300 元/人· 月不滾存、不累 計★已辦理長期異地就醫(yī)的職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本人職工醫(yī)保月繳費基數和上年度本市在崗職工月平均工資為基數，按每人每月 2％的標準，由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。1.普通門診就醫(yī)管理（1）參保人在指定的?？漆t(yī)療機構進行相應?？崎T診就醫(yī)不受選點限制。（2）參保人到非選定醫(yī)療機構或非指定的?？漆t(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。（3）在職職工和退休人員在辦理長期異地就醫(yī)審批的當月，仍可在定點醫(yī)療機構辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結算，次月 1日起按長期異地人員就醫(yī)及結算管理；取消長期異地就醫(yī)備案的當月，仍按長期異地人員就醫(yī)及結算管理，次月 1 日起，方可在定點醫(yī)療機構辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結算。2.普通門診統(tǒng)籌選點、改點規(guī)定（1）普通門診選點參保人應當在本市定點醫(yī)療機構中，選擇 1 家基層醫(yī)療機構（簡稱“小點 ”）作為 其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī) 療機構；選定“小點” 后，可以在本市定點醫(yī)療機構中再 選擇 1 家其他醫(yī)療機構（簡稱“ 大點 ”）作 為其普通 門診就醫(yī)的定點醫(yī) 療機構。（2）普通門診選點確認參保人憑醫(yī)保憑證及有效身份證件辦理選點確認手續(xù)時，由定點醫(yī)療機構在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點登記，并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機構為其選定醫(yī)療機構，參保人或家屬簽字確認并登記姓名、聯(lián)系電話。2016 年內，參保人在 2015 年過渡期（2015 年 7 月 1 日—12月 31 日）已辦理選點手續(xù)且 2016 年自然年度不需改點的，無需重新辦理選點，可直接進行門診就醫(yī)記賬結算（醫(yī)保信息系統(tǒng)自動按規(guī)定確認參保人續(xù)點）。（3）普通門診改點在新自然年度內，參保人未在原選定醫(yī)療機構發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的，可到擬改選的定點醫(yī)療機構辦理改點手續(xù)。參保人在選定的定點醫(yī)療機構成功就醫(yī)結算 1 次后，原則上本自然年度不予變更選點。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構資格變化等情形，可攜帶相關資料到我市醫(yī)保二級經辦機構辦理變更手續(xù)。（二）門診指定慢性病待遇標準目前，廣州市指定慢性病病種有以下 20 種：阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風濕關節(jié)炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術后抗凝治療、炎癥性腸?。冃越Y腸炎、克羅恩?。⒅夤芟?、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）。參保人患有上述慢性病的，經指定定點醫(yī)療機構確診并審核確認后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，屬于指定慢性病相應的門診?？扑幤纺夸浄秶鷥鹊乃庂M及一般診療費，由基金按規(guī)定比例支付，參保人最多可選擇其中 3 個病種享受醫(yī)療保險待遇。基金支付比例如下：基層醫(yī)療機構人員類別 規(guī)定標準實施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品其他醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金每月最高支付限額在職職工退休人員85% 93.5% 65% 200 元 /病種，不 滾 存、不累 計（三）門診特定項目待遇標準統(tǒng)籌基金支付門診特定項目基本醫(yī)療費用，應當符合我市社會醫(yī)療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目目錄范圍。1．門診特定項目的類別及登記除急診留觀外，其余項目都須經登記，一般情況下，登記業(yè)務都在定點醫(yī)療機構完成。項目類別 就醫(yī)地點 確診與登記 登記有效期尿毒癥透析 指定的定點醫(yī)療機構 一年惡性腫 瘤化療 、放療及期間的輔助治療二、三級定點醫(yī)療機構一年腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術后抗排異治療 一年血友病治療指定的定點醫(yī)療機構終身有效慢性再生障礙性貧血治療 一年重型 β 地中海貧血治療二、三級定點醫(yī)療機構 一年慢性丙型肝炎治療 指定的定點醫(yī)療機構 累計 18 個月慢性乙型肝炎治療 二、三級定點醫(yī)療機構一年耐多藥肺結核治療 一年艾滋病病毒感染治療指定的定點醫(yī)療機構須經指定定點醫(yī)療機構確診并審核確認一年急診留院觀察 二、三級定點醫(yī)療機構 無需指定醫(yī)療機構 確診并審核確認 /家庭病床 指定的定點醫(yī)療機構在可開展相應項目的指定定點醫(yī)療機構辦理90 天*未經指定定點醫(yī)療機構確診并審核確認的門診特定項目醫(yī)療費用，與所確診的門診特定項目不相關的醫(yī)療費用，以及在非選定定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門診特定項目基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。*經確認的參保病人須在指定定點醫(yī)療機構中選定 1 家作為本人相應門診特定項目治療的選定定點醫(yī)療機構。選定定點醫(yī)療機構一經確定，原則上一個自然年度內不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構的，可攜帶相關資料到我市醫(yī)保二級經辦機構辦理變更手續(xù)。2. 門診特定項目待遇標準家庭病床按一級定點醫(yī)療機構住院的支付比例，其余門診特定項目的統(tǒng)籌基金支付比例與對應級別的住院支付比例一致。起付標準類別在職職工 退休人員每月最高支付限額尿毒癥透析 /惡性 腫瘤化療、放 療及期間的輔助治療 /腎臟、肝臟、心臟、肺 臟、骨髓移植術后抗排異治療 6000 元血友病 /慢性再生障礙性貧血治療 6000 元重型 β 地中海 貧血治療 3000 元慢性丙型肝炎治療 3500 元慢性乙型肝炎治療 600 元耐多藥肺結核治療 800 元艾滋病病毒感染治療無800 元家庭病床 400 元/期 280 元/期 /急診留院觀察 1600 元/次·年度 1120 元/次·年度 /*最高支付限額以上費用統(tǒng)籌基金不予支付。*急診留觀直接轉入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用一并結算。*家庭病床起付標準每 90 日計算一次。家庭病床治療期間轉住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。（四）住院待遇標準1.住院醫(yī)療費用中，個人應負擔以下費用：●自費費用；●醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務設施三個目錄范圍內，規(guī)定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標準的費用；●起付標準及以下費用；●共付段自付費用；●超過重大疾病醫(yī)療補助金最高支付限額部分的費用。2. 每次住院起付標準（元）定點醫(yī)療機構等級 在職職工 退休人員一級 400 280二級 800 560三級 1600 11203.共付段基金支付比例一級醫(yī)院 二級醫(yī)院人員類別規(guī)定標準實施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品規(guī)定標準實施基藥制度且零差率銷售的甲類藥品三級醫(yī)院在職職工 90% 95% 85% 93.5% 80%退休人員 93% 95% 89.5% 95% 86%4. 住院床位費每床日結算標準（元）定點醫(yī)療機構等級 普通病房 監(jiān)護室 層流病房 門（急）診留觀一級 29.6 56 224二級 33.3 63 252 9三級 37 70 280 10【注意事項】1. 連續(xù)住院治療時間每超過 90 天的，需再支付一次起付標準費用。在?？贫c醫(yī)療機構連續(xù)住院治療結核病的，每超過180 天，需再支付一次起付標準費用。2.住院治療后符合出院標準的，應及時出院。凡應出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用需個人支付。3.出院后因病情需要，符合入院標準可再入院治療，與出院時間長短無關。4.患精神病的參保人在本市職工醫(yī)保指定精神病?？漆t(yī)療機構或精神病專科病區(qū)住院治療的，不設起付標準。（五）統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額（封頂線）在一個職工醫(yī)保年度內，統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項目、門診指定慢性病及指定單病種就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的 6 倍，如 2016 年度最高支付限額為 487,026 元（上年度本市在崗職工年平均工資為 6, 764 元/月）。（六）職工重大疾病醫(yī)療補助待遇標準在一個職工醫(yī)保年度內，統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額（封頂線）后，參保人所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助基金按 95%比例支付，門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助基金按相應規(guī)定的標準支付，累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的 3 倍，如 2016 職工醫(yī)保年度的標準為 243,513 元。（七）職工補充醫(yī)療保險待遇標準足額繳納職工補充醫(yī)療保險費的參保人, 從繳費次月開始享受職工補充醫(yī)療保險待遇。在一個職工醫(yī)保年度內, 職工補充醫(yī)療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用中, 屬于 統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用, 累 計 2000 元以上部分由職工 補充醫(yī)療保險金支付 70% 。五、異地就醫(yī)（一）異地就醫(yī)范圍參保人屬于以下在本市統(tǒng)籌區(qū)以外的境內其他地區(qū)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)）異地就醫(yī)情形的，可按規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇：1.長期異地就醫(yī)：參保人在境內同一異地居住、工作或學習6 個月以上，因病在異地選定的當地定點醫(yī)療機構（以下簡稱異地醫(yī)療機構）就醫(yī)。2.異地急診：參保人在境內異地醫(yī)療機構急診住院或急診留觀。3.異地轉診：本市參保病人經審批后轉外地治療的。4.政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。（二）異地就醫(yī)管理1．長期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)保二級經辦機構辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)。長期異地工作、學習的在職參保人由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人由單位或個人辦理，可在居住地、學習地所屬地級市轄區(qū)范圍內選擇 1～3 家異地醫(yī)療機構，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機構。2.參保人選定異地醫(yī)療機構后，原則上 6 個月內不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地定點醫(yī)療機構名稱或等級變更等原因，憑相應資料到本市醫(yī)保二經辦機構辦理變更手續(xù)。3. 用人單位及個人申辦異地就醫(yī)時應提供如下資料：（1）基本資料：a.《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》一式兩份；b. 申請人身份證或社會醫(yī)療保險憑證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件或委托書。（2）屬長期異地居住的應提供：a. 居住地為戶籍所在地的，提供有關 戶籍證明復印件；b.居住地屬非戶籍所在地的，提供居住證原件及復印件或村委會出具的居住證明原件及復印件。（3）屬長期異地工作的應提供的基本資料：a.參保人與用人單位 簽訂的有效勞動合同復印件（勞動合同的有效時限從辦理異地就醫(yī)之日起不應少于 6 個月，如少于外派時間的，應同時提供單位蓋章的續(xù)簽勞動合同的說明）；b.《廣州市職工社會醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申報名冊表》（即《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》）（或由單位提供類似的證明材料，材料內容需包含參保人的基本信息、外派原因、地點及異地選定醫(yī)療機構名稱等信息）。備注：上述資料均須加蓋單位公章。（4）視情況應提供的有關證明材料：a.在用人單 位異地分支機構工作的，需提供該分支機構的單位組織機構代碼證或稅務登記證復印件（須加蓋單位公章）。b.用人單位為非勞務派遣性質，但未在異地設置分支機構的，需提供用人單位項目（施工）合同、有關購置或租賃柜臺或房屋的證明（如租柜協(xié)議、購房合同、租房合同等）復印件（須加蓋單位公章）等材料，并提供書面情況說明。c.用人單位 為非勞務 派遣性質，異地工作地點變動頻繁或無固定異地工作點（如駐外施工、航海等）的，需提供項目（施工）合同、項目立項文件、駐外崗位及人員的證明材料復印件（須加蓋單位公章）。d.用人單位屬勞務派遣性質的，需提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照、資質證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復印件（須加蓋用人單位公章），用工單位出具的異地項目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復印件（須加蓋單位公章）。e.屬人力資 源服務機構代理用人 單位辦理社保業(yè)務的，相關申請除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機構代理用人單位辦理社保業(yè)務的相關資料復印件。4.參保人返回本市長期居住、工作，學習結束返回本市或變更參保單位的，應及時到本市醫(yī)保二級經辦機構辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)。5.參保人符合異地就醫(yī)條件，并在異地醫(yī)療機構進行門診特定項目或門診指定慢性病治療，需先在我市辦理相應的門診特定項目或門診指定慢性病的登記確認手續(xù)。6.屬于異地轉診的，須按照轉統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構就醫(yī)相關規(guī)定辦理轉診手續(xù)。參保人轉市外治療期間，需再次轉診的，應重新辦理轉診手續(xù)。7.已經辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)，在定點醫(yī)療機構發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人先墊付醫(yī)療費用再申辦零星醫(yī)療費報銷，其他醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。8.已辦理門特、門慢待遇確認的參保人，臨時回本市統(tǒng)籌區(qū)內就醫(yī)的，零星醫(yī)療費報銷連續(xù)時間不超過 6 個月。（三）異地就醫(yī)待遇經審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由本市醫(yī)保經辦機構按本市職工醫(yī)保有關標準給予相應的待遇。六、零星醫(yī)療費報銷通常情況下，參保人應在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)，屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，直接在定點醫(yī)療機構記賬結算，無需辦理報銷手續(xù)。（一）以下情形發(fā)生的基本醫(yī)療費用可就近到我市醫(yī)保二級經辦機構辦理零星報銷手續(xù)：1.符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用；2.因系統(tǒng)故障等客觀原因導致未能在定點醫(yī)療機構正常結算，而定點醫(yī)療機構又不能通過系統(tǒng)補辦結算、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用；3.參保人確因患病急診或搶救、以及病情特殊需要，經我市醫(yī)保經辦機構核準，在本統(tǒng)籌區(qū)內非本市定點醫(yī)療機構住院或急診留觀發(fā)生的基本醫(yī)療費用；4.符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。（二）符合以上規(guī)定的醫(yī)療費用，參保人應在結算醫(yī)療費用后 6 個月內攜帶以下資料，到本市醫(yī)保二級經辦機構辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)：1.醫(yī)保憑證正、反面復印件；2.財稅部門印制的醫(yī)療費用收據或發(fā)票原件（須加蓋醫(yī)療機構收費業(yè)務專用章；須有參保人或家屬簽名）；3.醫(yī)療費用開支明細匯總清單（如為手寫明細清單，需加蓋醫(yī)療機構收費業(yè)務專用章）；4.不同就醫(yī)類型的基本資料：（1）辦理住院醫(yī)療費用報銷的，應提供疾病診斷證明、出院小結、住院病案首頁或入院記錄（異地急診必須提供入院記錄）等住院病歷復印件（需加蓋醫(yī)療機構病歷檔案管理專用章或住院業(yè)務專用章）；（2）辦理急診留觀醫(yī)療費用報銷的，應提供急診留觀病歷復印件（需提供原件校驗）；（3）辦理普通門（急）診費用報銷的，應提供門診病歷封面及當次費用病歷記錄頁復印件（提供原件校驗，記錄頁中詳細記錄有姓名、性別等基本信息的可不提供首頁）；（4）辦理門特（急診留觀除外）、門慢費用報銷的，需出示已申請相應待遇的證明材料原件或復印件。5.根據市醫(yī)療保險經辦機構核報醫(yī)療費用的需要而要求參保人提供的其他材料，具體要求參見廣州醫(yī)保管理網（網址見下文“ 九、溫馨提示” ）。（三）撥付經審核結算后，屬于統(tǒng)籌基金支付的費用將直接撥付到參保人醫(yī)保憑證中個人銀行結算賬戶。超過 1 年未辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)的，統(tǒng)籌基金不予支付。七、個人先自付費用比例參保人使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例如下：（一）使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍中的乙類藥品，個人先自付費用比例為 5％；（二）使用基本醫(yī)療保險診療項目范圍中基金支付部分費用的診療項目，個人先自付費用比例為：治療項目 10％；檢查項目15％；可單獨收費的一次性醫(yī)用材料 10％；安裝各種人造器官和體內置放材料 20％。八、就醫(yī)管理有關規(guī)定（一）參保人不得要求定點醫(yī)療機構降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。（二）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復支付普通門診統(tǒng)籌待遇。（三）參保人不得偽造或提供偽造的醫(yī)療機構的發(fā)票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續(xù)。（四）用人單位和個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。（五）參保人不得冒用、偽造醫(yī)保憑證在社會保險定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。（六）參保人不得將醫(yī)療保險基金支付的診療項目、藥品、醫(yī)用材料等違規(guī)轉賣從中獲取收益。（七）參保人應按規(guī)定使用個人賬戶資金，不得使用個人賬戶資金支付非醫(yī)療費用或套取個人賬戶的現金。九、溫馨提示（一）本指南所稱的“年度” 、“職工醫(yī)保年度”，是指當年 7 月1 日至次年 6 月 30 日；“自然年度” 是指每年 1 月 1 日至 12 月 31日。（二）自 2016 年起，每年職工醫(yī)保的門診選點有效期起止時點為 1 月 1 日至 12 月 31 日。（三）本指南所稱的基本醫(yī)療費用，是指屬于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費用以及超限額標準的費用。（四）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)過程中的選點、確診、審批等事項一般均可由定點醫(yī)療機構通過系統(tǒng)直接辦理，參保人無需親臨醫(yī)保經辦機構。在就醫(yī)過程中遇到問題，可直接到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦或醫(yī)務部門咨詢、反映。（五）本指南未盡之處，可通過以下方式查詢。1．網站廣州市人力資源和社會保障局：www.hrssgz.gov.cn廣州醫(yī)保管理網：www.gzyb.net廣州醫(yī)保管理網互動平臺：http://www.gzyb.net/volunteer/index.html2．電話廣州 12345 政府服務熱線：（020）123453．親臨我市各醫(yī)保二級經辦機構醫(yī)保經辦機構名單 服務地址市醫(yī)保局越秀分局 越秀區(qū)梅東路 28 號 4-5 樓市醫(yī)保局海珠分局 海珠區(qū)昌崗中路 74 號二樓市醫(yī)保局荔灣分局 荔灣區(qū)花地大道中 89 號芳村金融大廈二樓市醫(yī)保局天河分局 天河區(qū)龍口東路 358 號天誠廣場二樓市醫(yī)保局白云分局 白云區(qū)新達路 55 號首層市醫(yī)保局黃埔分局 黃埔區(qū)大沙東路 311 號市醫(yī)保局南沙分局 南沙區(qū)鳳凰大道 1 號廣州南沙政務服務中心三樓市醫(yī)保局蘿崗分局 香雪二路 2 號保利香雪商務大廈三樓花都區(qū)醫(yī)保辦 花都區(qū)新華街公益大道蘭花路人力資源和社會保障局大院內番禺區(qū)醫(yī)保辦 番禺區(qū)市橋街平康路 48 號 3 號樓 5 樓從化區(qū)醫(yī)保中心 從化區(qū)新城東路 54 號增城區(qū)醫(yī)保中心 增城區(qū)荔城街荔興路 18 號廣發(fā)銀行 5-6 樓對外服務時間：1.市醫(yī)保局各分局：星期一～星期五：上午 9：00～12：00、下午 14：00～17：00，中午 12：00～14：00（值班服務），法定節(jié)假日除外(其中，南沙分局為星期一～星期五：上午 9：00～12：00、下午 13：00～17：00，星期五下午 15：30～17：00 內部學習時間，不 對外辦公；越秀分局星期六上午 9：00～12：00 值班服務。)；2.花都、番禺區(qū)、從化區(qū)及增城區(qū)醫(yī)保經辦機構：星期一～星期五：上午8：30～12：00、下午 14：30～17：30。溫馨提示：本宣傳資料內容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調整，請以最新公布的政策為準。廣州人社官方微信                      廣州醫(yī)保官方微信