某醫(yī)院醫(yī)療質量管理的意義(ppt 338頁)

,醫(yī)院醫(yī)療質量管理,質量是醫(yī)院工作的“生命線”。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理極其重要的組成部分，是醫(yī)院建設的永恒主題，這早已是醫(yī)院管理者的共識。,醫(yī)療質量管理也早已是人們熟悉的課題，國內同行也早已發(fā)表了不少的學術論文、出版了不少的專著、積累了豐富的管理經驗。,筆者本著學習、交流的目的，依據新形勢下醫(yī)院建設發(fā)展的需要，結合個人的工作體會，就醫(yī)療質量管理有關問題作簡要介紹。,一、質量的概念、定義,馬克思主義認為，“質”是指事物在性質上區(qū)別于其他事物的內在規(guī)定性；“量”是指事物存在的規(guī)模、運動的速度、發(fā)展的程度等表現為不同數量的規(guī)定性。事物之間的質的差別，造成了世界萬物之間的無限多樣性。,“質”和“量”都是客觀存在的。任何質都是具有一定量的質，沒有量也就沒有質。同質的事物，可以有不同的量。量變到質變的轉化規(guī)律是自然界、社會和思維發(fā)展的普遍規(guī)律之一，也是唯物辯證法的基本規(guī)律之一。,這個規(guī)律表明，事物的發(fā)展，是由量變到質變，又由質變到量變的循環(huán)往復的過程。量變是事物在數量上的變化，質變是事物根本性質的變化。量變是質變的必要準備，質變是量變的必然趨勢。,沒有量變的積累，不可能發(fā)生質變；量變達到一定程度，不可避免地引起質變。質量互變規(guī)律是馬克思主義的不斷革命論和革命發(fā)展階段論統(tǒng)一的原理的一個重要依據。,在中國哲學史上，古代的哲學家曾經自發(fā)地認識到量變會引起質變，如戰(zhàn)國時的戰(zhàn)國策提出的“積羽沉舟，群輕折軸”。荀子認為，“不積跬步，無以至千里；不積細流，無以成江?！薄?明清之際王夫之的思問錄外篇，認為“質”與“形”有聯(lián)系又有區(qū)別，事物外部形體不變而其質不斷變化。隨著馬克思主義哲學的產生和發(fā)展，質量互變規(guī)律才在唯物主義的基礎上得到了科學的闡明。,在自然科學的應用上，量度物體慣性大小和引力作用強弱的物理量，最初作為“物質多少的量”引入，后來質量用物體所受外力和由此得到的加速度之比來表示，這樣定義的質量稱為“慣性質量”。,在相同外力作用下，慣性較大的物體得到的加速度較小，也就是它的慣性質量較大。物體之間的萬有引力也由它們的質量決定，這種反映引力使用強弱的質量稱為“引力質量”。,在社會生活中，質量也表示產品或工作的優(yōu)劣程度。如產品質量、建筑質量、工程質量、教學質量、醫(yī)療質量等等。其中，醫(yī)療質量是指醫(yī)學服務效果的優(yōu)劣程度。,二、醫(yī)療質量管理的意義與作用,醫(yī)療質量是醫(yī)院賴以生存的根本，是醫(yī)院總體質量的集中體現，是醫(yī)院管理中的一項復雜的系統(tǒng)工程。醫(yī)療質量作為醫(yī)療服務的最終效果，是醫(yī)療管理工作、技術工作、思想政治工作和后勤保障工作質量的綜合反映，是評價醫(yī)院整體水平的最重要標準，是醫(yī)院管理工作的核心。,隨著社會對醫(yī)療的需求不斷提高，人們自我保健知識的日益豐富，醫(yī)療質量不僅是診療全過程的醫(yī)療服務質量，而且還有向醫(yī)院診療前后延伸的趨勢。開展醫(yī)療質量管理的作用：,（一）有利于醫(yī)院堅持以病人為中心,落實救死扶傷的根本職能，履行全心全意為病人服務的辦院宗旨。中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中指出：“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”。,醫(yī)院是醫(yī)傷治病的場所，實行救死扶傷的人道主義是醫(yī)院根本職能的要求，因此，醫(yī)院必須通過加強醫(yī)療質量管理，努力為病人提供優(yōu)質、高效、安全、低耗的醫(yī)療服務。,（二）有利于推動醫(yī)院科技進步，促進人才成長與學科建設。當今時代，現代科學技術突飛猛進，許多高新技術被廣泛應用于醫(yī)學領域，為醫(yī)院提高醫(yī)療服務質量奠定了基礎和提供了廣闊的前景。,因此，醫(yī)院在加強醫(yī)療質量管理中，面對科技形勢的挑戰(zhàn)和發(fā)展的機遇，必須注重學習，注重提高醫(yī)務人員的思想政治素質和業(yè)務素質；,必須積極學習、引進、消化、吸收現代科技的最新成果，努力提高自己的技能水平，并在知識創(chuàng)新、技術創(chuàng)新上下功夫，不斷拓寬學科的業(yè)務技術范圍，積極推動新技術、新業(yè)務的開展，不僅極大地促進了醫(yī)療質量的提高，同時，也極大地促進了人才的成長和學科的建設發(fā)展，收到事半功倍的效果。,（三）有利于醫(yī)院總結與研究建設發(fā)展進程中的經驗教訓,促進自我教育、自我完善。在開展醫(yī)療質量管理中，通過對醫(yī)療質量指標完成情況的分析、死亡病例討論分析、病種病例治療回顧性總結分析、以及醫(yī)療糾紛（事故）的調查處理、群眾來信來訪中對醫(yī)院提出的問題與意見等等活動，,圍繞醫(yī)療質量這個主題，從中認真總結經驗或教訓，查找醫(yī)療質量方面存在的問題和管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，可以使醫(yī)務人員群體以身邊的典型事例接受一次深刻的思想教育和質量教育，做到引以為戒、警鐘長鳴、防微杜漸，促進自我教育，不斷改進工作，不斷自我完善。,（四）有利于醫(yī)院依法管理，維護醫(yī)患雙方合法權益。隨著我國法制建設的不斷完善，人民群眾依法維護自身合法權益的法律意識的增強，以及國家推行醫(yī)療保障制度改革的不斷深入，醫(yī)療質量已是構筑醫(yī)院、保險機構和病人三方利益與關系的重要根基之一。,因此，醫(yī)療質量高低，不只是單純的業(yè)務技術問題；從依法管理的某種意義上說，同時是處理三方之間發(fā)生問題或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時，維護醫(yī)患雙方合法權益的具有法規(guī)約束力的重要依據。,三、醫(yī)療質量管理的指導原則,（一）堅持正確思想，把握導向的原則,堅持正確思想，牢記宗旨，把握正確工作導向，這是醫(yī)院醫(yī)療質量管理必須遵循的重要指導原則。,在這一原則的指導下，醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作必須堅持以馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論作指導，擁護中國共產黨的領導，在思想上政治上行動上同以江澤民同志為核心的黨中央保持高度一致；,堅持走有中國特色的社會主義道路，順應改革開放和市場經濟發(fā)展新形勢的要求，順應國家醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的需要，牢牢把握醫(yī)療衛(wèi)生工作全心全意為人民服務、為社會主義現代化建設服務的方向，堅持崇尚科學，尊重知識、尊重人才，堅決反對偽科學；,堅持辯證唯物主義，解放思想，實事求是，堅決反對唯心主義、形而上學；堅持求真務實，說真話，辦實事，堅決反對擺花架子，搞浮夸，做表面文章；堅持在保證高質量的前提下提高醫(yī)療工作效率，堅決反對以犧牲質量片面追求高效率，違背馬克思主義關于“質量互變規(guī)律”的錯誤做法。,（二）堅持以病人為中心，質量第一的原則,以病人為中心，為病人提供優(yōu)質服務是醫(yī)院工作的重要指導原則和醫(yī)務人員醫(yī)療服務的行為準則。醫(yī)院要視質量如生命，要把質量建設列為醫(yī)院建設永恒的主題，始終把加強醫(yī)療質量管理工作列為重要的任務，堅持高標準、嚴要求。,要對所屬人員進行經常性的質量教育，牢固樹立以質量為本，不斷強化全院人員“質量第一”的意識，注意引導醫(yī)務人員自覺地把工作重點和主要精力投入到臨床工作和病人身上，努力提供優(yōu)質、高效、低耗、安全的醫(yī)療服務。,在安排工作、進行總結時，都要把醫(yī)療質量作為重要內容進行分析講評，努力促進醫(yī)療質量和技術水平不斷提高。,（三）堅持依靠人才與科技進步，協(xié)調發(fā)展的原則,學科是基礎、人才是關鍵、創(chuàng)新是動力，這是學科建設取得顯著功效的一條重要經驗，是醫(yī)院管理必須遵循的又一條重要指導原則。,在當今科技不斷發(fā)展、社會不斷進步的新形勢下，醫(yī)院建設必須要擁有一批高素質的人才，并通過不斷學習現代科學技術特別是高新技術提高學科建設和醫(yī)療服務的科技含“金”量，在應用中不斷創(chuàng)新，以保持可持續(xù)發(fā)展的后勁。,同時，由于現代醫(yī)學的發(fā)展，促使醫(yī)院各科室間的業(yè)務活動相互依存性日益突出，臨床科室專業(yè)的發(fā)展，離不開與之配套的醫(yī)技科室的建設發(fā)展。,因此，醫(yī)院要本著“院有重點、科有特色、人有專長”的業(yè)務建設思路，在注重人才建設與科技創(chuàng)新的同時，還必須重視臨床科室與醫(yī)技科室的綜合配套建設，做到全面規(guī)劃、統(tǒng)籌兼顧，醫(yī)教研結合、理工醫(yī)結合，同步推進、協(xié)調發(fā)展，促進形成自身醫(yī)療技術優(yōu)勢與特色。,（四）堅持高效低耗、成本效益的原則,醫(yī)院的功能、任務、質量、效益需要通過科室及其醫(yī)務人員的努力工作得以實現，而科室又是醫(yī)院衛(wèi)生資源的占用者和成本消耗者，科室的管理水平及其醫(yī)療質量的高低，獲取效益的大小，是決定醫(yī)院能否具備經濟實力保持可持續(xù)發(fā)展的關鍵。,因此，醫(yī)院管理也包括醫(yī)療質量管理工作必須按經濟規(guī)律辦事，要糾正計劃經濟時期對衛(wèi)生經濟管理認識上的一些誤區(qū)，切實改革不講成本、不講經濟效益的粗放型管理模式，主動適應市場經濟發(fā)展形勢的要求。,要圍繞以病人為中心，以醫(yī)療質量保證為前提，貫徹成本效益原則，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，強化醫(yī)務人員的經濟觀念和控制醫(yī)療成本的責任意識，完善醫(yī)療服務的規(guī)范化、標準化管理，充分調動醫(yī)務人員的聰明才智和勞動熱情。,堅決抵制不良風氣的侵襲，堅持合理收費，在大力提高工作效率和醫(yī)療設備完好率、提高服務技能、提高技術服務含“金”量的同時，努力減少浪費，降低成本消耗，減輕病人負擔，實現醫(yī)療服務效益最大化。,（五）堅持全面目標管理，獎懲分明的原則,依據醫(yī)院、科室年度工作任務與達標建設要求，以“建設有目標、檢查有尺度、考核有標準、監(jiān)督有措施”的思路，實施全員全面目標管理，對不同崗位、不同年資、不同專業(yè)的各級各類人員年度應當達到的數質量指標，從醫(yī)護質量、工作效率、教學科研、醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、工作業(yè)績等方面作出明確、系統(tǒng)、符合實際的目標值；,明確制訂各級各類人員崗位責任制，以此為依據，對所屬人員進行全面的量化考評，其結果與個人的達標評比、立功受獎、晉職晉級、超額勞務補貼等緊密掛鉤，以此調動醫(yī)務人員的積極性。,（六）堅持學習科學管理方法，改革創(chuàng)新的原則,隨著社會的發(fā)展和現代科技的進步，醫(yī)院管理成為現代管理的一門學科，已受到了普遍的重視。醫(yī)院各級領導要順應醫(yī)院與科室建設發(fā)展的步伐，必須在刻苦學習專業(yè)知識和提高技能的同時，要努力學習現代科學管理的知識、理論和方法，提高自身的管理水平。,學習中，要注意結合自身的實際并在總結自己經驗的基礎上，有的放矢地學；注意學習和發(fā)揚社會主義衛(wèi)生工作的優(yōu)良傳統(tǒng)；注意學習、繼承和發(fā)揚老一輩醫(yī)學專家嚴謹求實、一絲不茍、為人師表的高尚醫(yī)德和精神境界。,在繼承的基礎上要本著改革的精神，在實踐中不斷創(chuàng)新，總結出行之有效的新經驗、新理論，不斷把醫(yī)院的醫(yī)療質量管理提高到新的水平。,四、醫(yī)療質量管理的范圍,醫(yī)院醫(yī)療質量管理的范圍涉及面寬，縱向橫向交叉，不同專業(yè)既有共同點，又具有各自的特點，是一項比較復雜的系統(tǒng)工程。本文只從醫(yī)院宏觀管理的角度出發(fā)，對直接管理的基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量加以討論。,（一）基礎質量管理,基礎質量亦稱“要素質量”。它是構成醫(yī)療服務質量優(yōu)劣程度的基本要素。內容一般包括：,、醫(yī)務人員的思想政治素質、職業(yè)道德、醫(yī)療工作作風、事業(yè)心、責任感和服務態(tài)度； 、掌握醫(yī)學基礎知識、基本技術、基本操作的熟練程度；,、應用現代科學管理的理論、方法和技術、后勤工程技術的程度； 、醫(yī)療藥品、醫(yī)用試劑、一次性醫(yī)用消耗材料、衛(wèi)生被裝和生活物資供應保障的程度； 、診斷治療設備、醫(yī)療器械、后勤機械裝具、管理儀器裝具的保證程度；,、診療處理觀察的及時性、準時性的時限保證程度； 、各項醫(yī)療文書書寫的及時性、準確性、科學性與規(guī)范性的程度。 上述諸要素要通過組織管理使之有機的組合，形成系統(tǒng)的整體功能。,（二）環(huán)節(jié)質量管理,環(huán)節(jié)質量亦稱“過程質量”、“工序質量”。在醫(yī)療工作的全過程中，存在許多環(huán)節(jié)，醫(yī)療質量就產生在各環(huán)節(jié)的具體醫(yī)療實踐活動中，環(huán)節(jié)質量直接影響著整體醫(yī)療質量。,根據醫(yī)院醫(yī)療服務的過程，環(huán)節(jié)質量大體上分為就診、入院、診斷、治療及出院幾個階段，包括基礎質量、臨床診治工作質量、新技術新業(yè)務質量、專科門診工作質量、醫(yī)技工作診斷質量、藥品器材供應保障質量、護理工作質量、醫(yī)療缺陷管理質量、衛(wèi)生經濟管理質量、教學質量、科研工作質量、生活服務質量、組織管理工作質量等。,環(huán)節(jié)質量管理要緊緊把握關鍵性環(huán)節(jié)和重點對象。臨床環(huán)節(jié)工作質量管理的重點是三級檢診、會診、查房、大手術、急診危重病人搶救、醫(yī)療文書書寫、新技術新療法應用、醫(yī)療安全，以及容易發(fā)生問題的重點工作人員和復雜、難度大的特殊技術操作。,（三）終末質量管理,終末質量亦稱“成果質量”。它主要是指病人經過全部或階段性療程的最后醫(yī)療質量，是整個醫(yī)療過程質量的全面綜合反映，也是醫(yī)療服務效果優(yōu)劣的最后評價。,對終末質量進行科學分析和評價，可以不斷總結醫(yī)療工作中的經驗教訓，起到質量反饋控制作用，對于進一步抓好基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)質量進而促進質量循環(huán)上升具有重要的現實意義和指導作用。終末質量管理主要是分析評價，以病歷為依據，以疾病為單元進行。,常用評價終末質量的指標有：入院與出院診斷符合率、三日確診率、平均住院日、醫(yī)療費用、治療結果（治愈率、好轉率、搶救成功率、病死率）、醫(yī)院感染率、有無并發(fā)癥，以及醫(yī)療缺陷等。,要充分利用統(tǒng)計指標、各方面反饋的終末信息，定期分析與專題分析相結合，科學地判斷醫(yī)院或科室一個時段內的診斷、治療、護理質量和工作效率、工作效益，發(fā)現問題，找準癥結，切實改進。,五、醫(yī)療質量管理的重點,醫(yī)院在組織抓好基礎質量、終末質量管理的同時，必須大力組織醫(yī)務人員對病人診治工作實施全過程的周密的系統(tǒng)管理。這是醫(yī)療質量管理工作的重點，必須擺在重要的位置，切實抓緊抓好。,內科、外科系統(tǒng)的科室，醫(yī)療質量管理的重點是要抓好“三及時”（即診斷及時、治療及時、出院及時），圍繞為病人提供正確、及時、全面的診斷，實施合理、安全、有效的治療，要力求做到診斷質量高、治療質量高、平均住院日較短，醫(yī)療質量與醫(yī)療費用的消耗比較合理；真正做到投入較少，產出的效益較大。,對復雜、疑難的病人，要堅持辯證唯物論觀點，從病人整體出發(fā)，全面采集病人的病史，詳細認真地進行體格檢查和安排醫(yī)學影像學及化驗等方面的檢查，依據各方面檢查獲取的信息，經過綜合分析，邀請多學科專家共同會診研究，集思廣益，盡早明確診斷，實施有效的治療。,對于重大的新技術項目，必須在做好充分思想準備、技術準備的前提下，必要時須經動物實驗模擬取得經驗的基礎上，經過周密準備，制訂預案，并做好病人思想動員工作后，精心組織實施，確?！耙徊降轿弧比〉贸晒Α?與此同時，外科系統(tǒng)的科室還要重點抓好切口小、痛苦小、效果好的術式改進和微創(chuàng)外科、窺鏡外科、“導航”顯微外科等技術的開展與應用，抓好預防手術并發(fā)癥，杜絕副損傷，降低傷殘率。,護理工作要在抓好臨床護理，高標準、高質量地完成各項常規(guī)護理技術操作的同時，圍繞以病人為中心，大力提高復雜、疑難、大手術后病人的護理質量和專科護理工作水平，大力推行整體護理工作模式，努力促進護理質量不斷提高。,醫(yī)技科室的醫(yī)療質量管理，要結合各自專業(yè)與工作特點，重點是積極開展無創(chuàng)性檢查新技術新項目；抓診斷準確率、標準試劑的合格率、技術操作規(guī)程的標準化與規(guī)范化、縮短預約和結果回報時間，力求做到快捷、準確、安全。,門診的醫(yī)療質量管理，在對人員素質作出統(tǒng)一、明確要求的同時，重點是抓好初診病人的診治質量；抓好危重病人的救治質量；抓好突發(fā)事件、意外事故中成批傷病員的就治質量；抓好突發(fā)事件、意外事故中成批傷病員的救治質量；抓好重點保健對象和老干部的診治質量；抓好涉外醫(yī)療的診治質量；以及抓好隱私門診病人的診治質量。,六、醫(yī)療質量管理的難點,（一）基礎醫(yī)療質量不夠高,由于醫(yī)院各科室承擔的任務不同，人員編制不足與繁重醫(yī)療任務之間的矛盾日趨突出。與此同時，受市場經濟發(fā)展大環(huán)境的一些負面影響，醫(yī)務人員的超額勞動又得不到應有的補償。,加之個別單位思想政治工作薄弱，導致一些醫(yī)務人員全心全意為病人服務的觀念淡化，專業(yè)學習和埋頭臨床潛心鉆研的精神不夠，只滿足于應付日常工作，主要精力沒有放在病人的診療工作上。,特別在當前工作中仍有一些值得重視的工作導向問題，導致在部分青年醫(yī)務人員中“重論文、重外語、重理論，輕臨床、輕實踐、輕基礎”的“三重三輕”現象較為普遍。,其結果是知識面窄，過分依賴輔診檢查手段，基本功不扎實，臨床基本操作技能不熟練，醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，病歷書寫簡單，鑒別診斷、療效判斷內容貧乏等等，反映基礎醫(yī)療質量不高。它是醫(yī)療質量管理的難點之一。,（二）多學科協(xié)同的力度增強,隨著醫(yī)學科學技術的飛速發(fā)展，當今學科的交叉性和專業(yè)互補性越來越明顯，學科的專業(yè)分工越來越細又趨于綜合，表現在臨床一些基礎研究涉及許多跨學科的專業(yè)領域，一些疑難、危重疾病的救治工作需要多個相關學科的密切配合。,在現行的醫(yī)院運作體制下，無論技術力量多么強大，人員配置多么齊全，儀器設備多么先進，某一個科室都不可能獨立地完成對所有病人實施診療的全過程，獨立地完成對病人的救治任務。,因此，如何加強各部門、各單位、各科室間的密切協(xié)作，發(fā)揮整體優(yōu)勢，取長補短，為病人提供高質量的醫(yī)療服務，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理中必須努力探索解決的重要問題。,（三）監(jiān)督機制與質量控制難度加大,醫(yī)技科室工作流量大、隨意性強，加之儀器設備的先進性，造成工作時批次處理標本、攝片的流量較大，而一般又是獨立操作，雖然有一定的程序，自動化程度也很高，但因為個人素質、操作水平等因素，工作中尚缺乏一套封閉運行的有效監(jiān)督機制和質量控制標準，導致質量不夠穩(wěn)定，是醫(yī)療質量管理中的又一難點。,（四）學科功能的拓展，增加了管理的難度,部分醫(yī)技科室已從單一的為臨床進行檢查、提供診斷依據，逐漸擴展為兼做某些特殊的，甚至臨床科室力所不及的治療。,如放射診斷科的介入放射、放射治療科的術中放療、超聲診斷科和激光醫(yī)學科的介入超聲與激光治療、輸血科的血細胞分離與成份輸血治療等，使得醫(yī)技科室具備了臨床學科的部分功能。這些科室的質量管理沒有現成的經驗，沒有成熟的模式，需要在實踐中不斷總結、提高。,（五）工學矛盾是當前醫(yī)療質量管理中又一個比較突出的問題,一些醫(yī)院的科室由于人員編制緊缺，而任務又年年增加，致使醫(yī)務人員疲于奔命地應付日常工作，醫(yī)療質量難以保證。加之一些技術骨干出國訪問學習、考取研究生、到上級醫(yī)院進修深造等原因，以及年度正常的休假、產假、事假、病假等因素，,導致一些科室普遍存在在崗人員嚴重不足的問題，許多大中型醫(yī)院需要依靠下級醫(yī)院的進修醫(yī)師來完成正常的工作任務，為醫(yī)療質量管理工作帶來了諸多新問題，需要認真研究解決。,（六）醫(yī)療質量評價缺乏權威性標準,對醫(yī)療質量的評價，國內許多醫(yī)院管理專家和同行們多年來進行了潛心的研究，刻苦地探索和實踐，既引進推薦了國外的一些先進管理方法，也結合國內醫(yī)院的實際和本職工作崗位的特點，創(chuàng)造性地總結了一些行之有效的評價指標、評價方法和管理工作經驗，同時也提出了一些富有創(chuàng)新性、指導性的管理理論和管理模式。,這些對更新醫(yī)療質量管理觀念、更新醫(yī)療質量管理知識、豐富醫(yī)療質量管理的內涵，都發(fā)揮了積極的作用，并收到了一定的效果。,但是，也必須看到，由于醫(yī)院是人才密集、知識密集、技術密集、裝備密集、信息密集，以病人為主要服務對象的特殊場所，因此，如何制定一套具有科學性、先進性、可行性和可操作性的、標準化、規(guī)范化的系列指標，對醫(yī)院或科室醫(yī)療質量的高低進行客觀、全面、系統(tǒng)的評價，仍然是醫(yī)院管理的一項艱巨任務，仍需不斷探索、不斷完善。,七、醫(yī)療質量管理的誤區(qū),注重形式多，做表面文章，研究如何在深層上加強質量內涵建設少； 注重終末質量多，研究如何抓好全程環(huán)節(jié)質量少； 注重抓低年資醫(yī)務人員多，研究如何抓高層次醫(yī)務人員的質量少；,當前醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作中，存在一些值得高度重視的傾向性問題。具體表現在：,注重抓?？瀑|量多，研究提高醫(yī)技科室、相關科室的質量少； 注重本?？频臉I(yè)務知識多，從病人整體出發(fā)關注相關的學科知識，特別是與鑒別診斷密切相關的知識和檢查結果少； 注重抓數質量指標多，研究低耗高效的成本核算管理少；,注重應用先進設備診斷檢查多，研究如何合理用藥，提高用藥效果，減少藥物資源的浪費少； 出現醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故后，只求大事化小、小事化了、背后私了，回避矛盾，注重總結和吸取經驗教訓、研究改進措施少。,上述問題，應當引起醫(yī)院各級管理者，特別是醫(yī)院領導和科室領導的高度重視，努力在管理工作實踐中，運用先進的思想和科學管理手段，做好從終末控制到環(huán)節(jié)控制的轉變；從被動管理向主動管理的轉變；從事后管理向事中、事前管理的轉變，不斷提高科學管理水平。,八、影響醫(yī)療質量的因素,（一）人員因素,首先是人員的思想素質狀況。作為一名醫(yī)務工作者，除了應具備公民共同的思想道德品質外，還必須具有強烈的事業(yè)心和對病人極端負責的精神。,救死扶傷，實行社會主義的人道主義，既是醫(yī)務人員對病人及社會應承擔的道德義務，又是調整醫(yī)務人員與病人之間、社會之間關系應遵循的根本指導原則，是衡量醫(yī)務人員個人行為和思想品質的重要標準。,隨著科技的進步、社會的發(fā)展，我國改革、開放事業(yè)和社會主義市場經濟體制的不斷深化，在當前的社會道德中，原有的居支配地位的道德觀念受到來自不同方面的挑戰(zhàn)，許多新的人生追求悄然興起，不同社會成員的道德取向紛然雜陳，各種道德標準之間的差異、碰撞和沖突日益明顯。,在一些醫(yī)務人員的思想中，物質利益觀念增強了，政治觀念、集體榮譽觀念有所弱化；等價交換的意識增強了，無私奉獻的精神有所弱化；追求享受的思想滋長了，艱苦奮斗的意識有所弱化；競爭的意識增強了，紀律觀念有所弱化。,因此，面對新形勢出現的新情況和一些負面現象的影響，如不及時采取措施，通過大力加強思想政治工作，加強人生觀、世界觀、價值觀和艱苦奮斗、革命傳統(tǒng)教育，大力提高醫(yī)務人員的思想政治素質，不僅給衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)院的改革建設帶來損害，同時也使醫(yī)療質量像沙丘上的高樓缺乏牢固的根基做保證。,二是人員的調度使用是否合理。當前醫(yī)院臨床科室的醫(yī)療、教學、科研任務繁重，特別是急、危、重癥及手術病人多，公差勤務多，而醫(yī)護力量普遍感到比較緊張。,有的外科科室手術日當天，各級醫(yī)師都被安排在手術室忙于為病人做手術，科里只留下護理人員照管病人；有的雖已安排了值班醫(yī)師在科里值班，但當手術室手術的病人情況告急時，科領導又臨時調用這名值班醫(yī)師去執(zhí)行公務，導致科內一名危重搶救病人的病情突變的緊急情況下，因沒有醫(yī)師在場，病人病故后釀成了一起醫(yī)療糾紛。,三是人際關系的氛圍是否寬松舒暢。人際關系的氛圍主要是上下級關系是否和諧，同事之間、醫(yī)護之間是否團結，科室與科室之間、科室與機關職能部門之間、臨床科室與醫(yī)技科室之間在工作中是否密切協(xié)作配合、相互支持。一個單位、一個科室如果上下級關系緊張，同事間互不信任、互相猜疑或拆臺；,遇有問題不是自責查找原因，而是指責對方，推卸責任，落井下石，這樣的人際關系和工作氛圍，勢必造成諸多的思想問題，不僅學科建設、醫(yī)院建設步履維艱，同時勢必給醫(yī)療質量造成不同程度的影響。,（二）技術因素,首先是醫(yī)務人員掌握的知識與技術對醫(yī)療質量有著密切的關系。在大量的醫(yī)療實踐活動中，人們遇到下列的事例并非偶然。,例如，有的對來診的右下腹部疼痛待查的病人，接診熱情，關懷備至，一日三番兩次來病人床前問長問短，處處體現“微笑服務”，病人住院多日，雖經多項檢查及進行輸液、抗菌素等對癥治療，但病情未見緩解，診斷尚未明確，后轉至另一所醫(yī)院診治。,又如，有一位病人在當地醫(yī)院行超聲波檢查發(fā)現肝區(qū)有一塊狀陰影，以炎性包塊給予對癥治療，三個月后，病人病情惡化，皮膚、鞏膜出現黃染，食欲不振，體重明顯下降，遂到京城一家醫(yī)院診治，經在門診再次行超聲波檢查，以診斷肝癌收入該院，術中證實為肝癌。,還有一位小學生自訴經常頭疼，在當地醫(yī)院診斷為“腦膜炎后遺癥”？并給予激素治療，致使身體過度肥胖，家長為明確診斷遂到京城的醫(yī)院求治，經有關專家會診，否定了原診斷，囑停用激素，觀察至今該小朋友學習、生活一切正常。,上述這些例子從一個側面告訴我們，雖有良好的服務態(tài)度，但缺乏豐厚的醫(yī)學知識和高水平的技能，不能很好地為病人解除病痛，同樣沒有盡到醫(yī)務人員應盡的責任，也不可能達到醫(yī)療質量高的標準要求。,二是大力應用與推廣新技術、新療法、新材料，為提高醫(yī)療質量展現了廣闊前景。例如：八十年代形成的“介入性心臟病學”是本世紀心臟病治療學發(fā)展的重要里程碑。,血管成形術如經皮冠狀動脈腔內成形術、激光冠狀動脈溶栓術、血管腔內斑塊旋切術、超聲血管成形術、激光心肌再血管化、血管內放置支架等，這些新技術不僅使阻塞性血管疾病獲得再通效果確實，而且已超越血管疾病范疇，擴大應用于腦血管疾病的栓塞治療、先天或后天性心臟病瓣膜狹窄的擴張等。,介入放射及單克隆抗體技術的發(fā)展、插管栓塞化療、導向治療等綜合治療技術的應用，也使肝癌等惡性腫瘤的治療取得一定的療效。又如，高分子材料的問世，致使研制出許多人工器官，諸如人工肺、人工心臟瓣膜、人工血管等。,總之，新技術、新療法、新材料的推廣應用，使一些過去難以診斷的疾病可以診斷，難以治愈的疾病能夠獲得治愈，為提高醫(yī)療質量展示了廣闊的前景。,三是大力開展科技創(chuàng)新活動，為提高醫(yī)療質量提供了巨大的發(fā)展?jié)摿秃髣?。當今時代，科技迅猛發(fā)展，以信息科學技術、生命科學技術、新能源與再生能源科學技術、新材料科學技術、空間科學技術、海洋科學技術、有益于環(huán)境的高新技術和管理科學技術為代表的高科技發(fā)展日新月異。,“知識經濟初見端倪”，并日益滲透到經濟發(fā)展和社會生活的各個領域，成為推動現代生產力發(fā)展的最活躍的因素，成為現代社會進步的重要標志。,面對科技進步迅猛發(fā)展新形勢和未來科學技術的挑戰(zhàn)，怎樣“有所為，有所不為”，是擺在我們面前的一項重要任務。江澤民總書記指出：“創(chuàng)新是一個民族的靈魂，是一個國家興旺發(fā)達的不竭動力”。,對于醫(yī)院來說，創(chuàng)新，首先是指知識創(chuàng)新和技術創(chuàng)新。在醫(yī)療質量管理中，只有不斷創(chuàng)新才能為提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量提供可靠的保證，才能為醫(yī)療質量管理不斷注入生機和活力。,因此，醫(yī)院要認真組織醫(yī)務人員學習現代科學技術特別是高新技術，充分學習借鑒國外先進技術和文明成果，大力強化自主技術創(chuàng)新的能力，高標準高起點地選準具有創(chuàng)新性的研究課題，努力在知識創(chuàng)新、技術創(chuàng)新方面尋找創(chuàng)新點上下功夫，大力提高醫(yī)療服務的科技含“金”量，大力促進醫(yī)療質量的提高。,（三）設備因素,醫(yī)院使用的醫(yī)療儀器設備，是醫(yī)院必不可少的“武器”，是醫(yī)務人員為病人診治疾病必不可少的手段。回顧現在醫(yī)院設備水平狀況與二十世紀七十年代以前比較，改革、開放年來，我國醫(yī)院醫(yī)療儀器設備的建設發(fā)生了翻天覆地的變化。,在過去那個年代里，如診斷顱腦腫瘤或腦血管疾病、腦出血，多數醫(yī)院只能依靠氣腦造影、腦室碘油造影或腦血管造影這些有創(chuàng)檢查方能作出明確診斷，不僅費時費力，增加了病人不必要的痛苦，有時還貽誤了救治時機。,由于當時客觀條件的限制，臨床上類似這樣的例子并不少見。七十年代末以來，由于 CT 、MRI、 彩色超等先進設備的引進并陸續(xù)在我國許多醫(yī)院中的應用，使我國醫(yī)學影像診斷技術發(fā)生了質的飛躍變革。,此后又由于介入放射學的產生，使放射學從大體形態(tài)學診斷深入到組織學和細胞學水平，并已在臨床上取得了令世人矚目的成就。刀、刀、超聲刀、癲癇刀的應用，使臨床上開展了被稱為不用手術刀的“手術”。,這些都為臨床提供了有效、快捷的治療手段，并使病人避免了手術之苦。二十世紀九十年代以來，PET（正電子發(fā)射計算機斷層掃描成像系統(tǒng)）的臨床應用，使我國核醫(yī)學進入了活體生化造影階段，邁入“分子核醫(yī)學”的新時代。,PET 所得到的各器官局部代謝與細胞傳導各種現象的臨床造影，能夠對臨床某些疾病進行早期、特異診斷、疾病機轉了解，以及病勢反轉或根治的目的，尤其在腦疾病、心臟病、癌腫、精神病與肝病的應用與研究方面，發(fā)揮了重大作用，為臨床診斷和治療再添新“武器”。,與此同時，醫(yī)學檢驗設備由于技術進步，設備更新?lián)Q代，以及功能的拓展，也發(fā)生了很大的變化，實現了微量、自動化、同步多項目測試、批次檢驗以及微機聯(lián)網，不僅減輕了病人抽血的痛苦和護士的工作量，同時提高了準確率和工作效率，方便了臨床。,事實說明，當今醫(yī)院大量使用的醫(yī)療儀器設備，反映了當今先進科技成果在醫(yī)療領域中的應用，先進的醫(yī)療儀器設備增強了醫(yī)院醫(yī)療服務的能力和水平，促進了醫(yī)療質量的提高。,因此，醫(yī)院在加強醫(yī)療質量管理中，要高度重視醫(yī)療儀器設備對提高醫(yī)療質量的作用，既要反對“唯設備論”、“唯條件論”，但也要實事求是，從實際出發(fā)，依據醫(yī)院的功能、任務、規(guī)模和技術建設的需要，本著需要與可能的原則，認真搞好醫(yī)療儀器設備的建設。,適時引進必須的先進醫(yī)療儀器設備，并積極培訓應用設備的人才，加強對設備的維護保養(yǎng)和管理，提高醫(yī)療儀器設備的使用率和使用效益，為提高醫(yī)療質量提供良好的設備保障。,（四）環(huán)境因素,主要是指工作環(huán)境和病區(qū)環(huán)境對醫(yī)療質量的影響。現代醫(yī)院的醫(yī)療工作場所（包括病區(qū)）與企事業(yè)單位、賓館、招待所不同。它是以病人為服務對象，以先進知識和技術為服務手段，健康人與病人接觸密切，建筑結構、布局與基礎設施比較精細，管理要求很嚴，質量要求很高的一個特殊場所。,因此，工作環(huán)境和病區(qū)環(huán)境的建設是醫(yī)院管理的重要內容，也是醫(yī)療質量管理中不容忽視的因素。眾所周知，建國五十年來，我國醫(yī)院建設伴隨著社會主義現代化建設的進程和社會發(fā)展，取得了巨大的進步，醫(yī)院醫(yī)療工作環(huán)境、病區(qū)環(huán)境有了根本的改觀，一大批具有相當規(guī)模的現代化醫(yī)院已經屹立在中華大地上。,但是也應當看到，由于地區(qū)的差異，社會經濟發(fā)展的程度不同，以及醫(yī)院之間發(fā)展的條件不一，加之管理不善，要求不嚴，控制醫(yī)院感染工作沒有受到足夠重視或措施不力，經常性的管理工作沒有形成制度化、規(guī)范化，以及消毒液使用不當等原因，致使有的醫(yī)院的一些醫(yī)療工作場所、病區(qū)環(huán)境臟、亂、差的狀況仍程度不同地存在。,有的還由于有害細菌的滋生、漫延，造成局部環(huán)境嚴重污染，加重了病人的病情，甚至殃及病人的生命，迫使手術室或病房、重癥監(jiān)護室、婦產科的產房、嬰兒室臨時關閉，進行徹底的消毒和衛(wèi)生整頓，嚴重干擾了正常醫(yī)療工作秩序，也給醫(yī)療質量帶來了損害。,最近，健康報報道，一些在裝有空調器室內工作的醫(yī)務人員，突然發(fā)生類似感冒的呼吸道癥狀，經檢查在他們的咽喉和痰液中找到了綠膿桿菌。后來用了各種空氣消毒法，但醫(yī)務人員的咽喉部依然有綠膿桿菌。究其原因，終于在空調器及其附件設備中找到了綠膿桿菌。,上述事例告戒我們，環(huán)境因素對醫(yī)療質量的影響萬萬不能掉以輕心。因此，在加強醫(yī)療質量管理中，必須重視和加強對工作環(huán)境和病區(qū)環(huán)境的管理。,一是要搞好醫(yī)療用房的建筑設計與結構布局，采光、通風、照明、空調器的安裝、各醫(yī)療工作場所的位置應符合衛(wèi)生學的要求，對特殊醫(yī)療工作場所（如手術室、傳染病區(qū)、重癥監(jiān)護室、產房、嬰兒室、消毒供應室等）要嚴格劃分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，實施嚴格的管理。,二是要建立定期的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，對重點醫(yī)療工作場所和重點醫(yī)療工作環(huán)節(jié)實施嚴密的醫(yī)學監(jiān)察。要確保使用標準合格的消毒滅菌溶液，定期清洗空調器空氣過濾網的灰塵，積極預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。,三是要切實做好各類醫(yī)療物品用后的回收處理工作。凡是病人用過的餐具、便器、共用醫(yī)療設備，以及帶有病人血液、體液、排泄物的物品，在回收時要及時消毒處理，在消毒中要確保消毒方法的有效性。,對大量使用過的一次性醫(yī)療用品廢棄物和醫(yī)療垃圾、生活垃圾一定要實行分別放置，分別進行回收。對醫(yī)療垃圾要用專用塑料袋（一般為紅色）由專人回收，回收后用專門的焚燒爐燒毀，或者送到指定的回收站處理。對生活垃圾可使用黑色垃圾袋回收。,四是要認真抓好病區(qū)管理。要適當控制人員的流動和物品的流動，潔凈物品和污染物品的物流流程要合理。要嚴格病人陪伴人員的管理。要用科學的保潔方法定期對病房床單位和醫(yī)療工作場所、病區(qū)環(huán)境進行徹底的衛(wèi)生清掃?？傊?，要努力營造整潔優(yōu)美、空氣清新、安靜有序的良好環(huán)境。,（五）違規(guī)因素,違規(guī)因素是指因違反國家及主管部門頒發(fā)的與衛(wèi)生工作有關的法律、法規(guī)和規(guī)章制度而引發(fā)的醫(yī)療質量問題。 醫(yī)院管理的歷史經驗教訓告訴我們，由于不認真執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章制度，引發(fā)了一些本不該發(fā)生的慘痛事例。,例如，有的因不認真執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對來診涉及多專科的急診搶救病人，在收容上互相推諉，導致貽誤救治時機，引發(fā)醫(yī)療糾紛或釀成醫(yī)療事故。,有的因不認真執(zhí)行查對制度，發(fā)生了一些嚴重問題，如錯把%地卡因當成%普魯卡因作局部浸潤麻醉且劑量過大，造成病人中毒死亡；為病人行十二指腸引流時，誤把亞硝酸鈉當成硫酸鎂注入致病人中毒死亡。,又如，錯將氮氣當氧氣給手術病人吸入致死；誤將氧氣管裝在胃腸減壓管上，使病人胃腸充分膨脹導致休克，迫使行膈肌修補術；將兩名病人的放射學診斷張冠李戴，有關專科也不查對，冒然進行開顱探查，結果未見病變；,有的違反操作規(guī)程，在為病人行左肺上葉切除和胸改術時，因使用電烙止血，麻醉者未關閉乙醚氧，引起乙醚爆炸，造成病人右肺中下葉爆裂傷，經搶救無效死亡。,有的不認真執(zhí)行值班制度，值班時，精神恍惚，精力不集中，不嚴密觀察病人病情，做一些不應當在值班崗位上做的事務工作，甚至私自離崗去辦私事，致使病人病情突變時，處理不及時，貽誤了搶救時機，釀成醫(yī)療事故。,有的不認真執(zhí)行術前討論制度，對重大手術、疑難手術、新開展的手術，不認真組織本科室和相關科室醫(yī)務人員參加的術前討論會，周密地研究制訂手術方案，或雖有討論，但敷衍行事，致使術中出現新情況新問題時，措手不及，處置不當，引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。,有的違反藥品管理法有關規(guī)定，對醫(yī)院自行配制的制劑，不按規(guī)定進行嚴格質量檢驗，并向院外其他單位銷售；或以科研名義，在臨床上長期使用未取得批準文號的科研驗證藥品，構成使用、銷售假藥，從而使臨床用藥療效及醫(yī)療質量缺乏可靠保證。,上述事例充分說明，不按規(guī)章辦事，違規(guī)操作，這些違規(guī)因素對醫(yī)療質量都將帶來直接的影響，在醫(yī)療質量管理中應給予高度重視，并切實把規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行落到實處。,（六）心理因素,心理因素是指醫(yī)務人員在不同環(huán)境情況下的心理狀況對醫(yī)療質量可能帶來的影響。 首先是風險性心理。在醫(yī)療實踐活動中，醫(yī)務人員為提高自己的專業(yè)技能和?？萍夹g水平，需要不斷學習、吸收、消化新的知識與技術，不斷通過科技創(chuàng)新，開展新技術新業(yè)務。,其中有由前人提供的經驗，也有由自身研究開發(fā)的新的領域，無論借鑒他人的經驗或自行創(chuàng)新的技術，在個人首次應用于臨床為病人進行診治操作時，都要面臨承受成功或失敗考驗的風險性心理壓力。,因此，醫(yī)務人員必須通過做好周密的計劃、充分的準備、反復的演練，增強抗風險的心理能力，“不打無把握之仗”，樹立“馬到成功”的必勝信心，防止失誤，確保預期目標的實現。,二是成功性心理。在臨床醫(yī)療工作中，每當一位病人被治愈出院，特別是復雜、疑難、危急重癥搶救及大手術病人經救治獲得成功時，醫(yī)務人員心靈上都有一種巨大的喜悅感和安慰感，累積數日的艱辛與勞苦都會頓時化為烏有，這是成功性心理的表現。,但是，隨著臨床經驗的不斷積累，救治病人每每取得成功，在一片感謝和贊揚聲中，要警惕和防止醫(yī)務人員因受成功性心理支配，漸漸滋生自滿情緒、自以為是這些負面消極因素，從而給醫(yī)療質量帶來影響。,因此，在工作順利，取得成績的面前，要反復教育醫(yī)務人員要正確看待成績、正確對待自己，要始終保持清醒的頭腦，要牢記“謙虛使人進步，驕傲使人落后”的哲理，不斷調整自己的心態(tài)，使自己始終保持冷靜、敏銳的頭腦，以充沛的精力和科學的思維以及過硬的本領全心全意為病人服務。,三是應急性心理。由于病人到醫(yī)院求醫(yī)救治往往具有一定的隨機性和突然性，特別是因工傷、中毒、交通事故和災害事故突發(fā)事件發(fā)生后，數量較多的傷病員在短時間內突然到達醫(yī)院，不僅打亂了正常醫(yī)療工作秩序，而且給醫(yī)務人員的工作帶來了巨大的工作壓力和心理壓力。,面對這種突如其來的情況，如果平時缺乏應急的思想素質和業(yè)務素質，臨陣驚慌失措，組織指揮不力，處置不當，勢必會出現醫(yī)療救治工作忙亂的局面，顧此失彼，給救治質量帶來不同程度的影響。,因此，要加強對醫(yī)務人員應急心理素質和業(yè)務素質的培養(yǎng)鍛煉，要通過制訂多種應急搶救工作預案，帶著摸擬的任務、問題，有針對性地開展“實戰(zhàn)”演練，力求做到反應迅速、指揮靈便、準備充分、緊張有序、救治質量高。,四是挫折性心理。醫(yī)務人員在醫(yī)治病人過程中，對有的復雜、疑難重癥病人，特別是本院首次開展治療的病例，在明確診斷的情況下，治療方案也有目的、有計劃，但實施過程中，由于主觀或客觀方面的原因遇到了障礙或干擾，結果雖經千方百計救治，卻事與愿違，致使原有的目的、動機、期盼不能實現，出現挫折性心理。,此外，每當發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故后，作為當事人的醫(yī)務人員也程度不同地會出現挫折性心理。這種挫折性心理會破壞一個人的自信心，會引起一些消極情緒，工作積極性不高，謹小慎微，工作效率下降，也勢必會對其后的醫(yī)療質量帶來影響。,因此，要及時做好思想教育和導工作，鼓勵他們樹立正確的人生觀、世界觀，正確對待出現的挫折和遇到的困難。俗話說：“失敗乃成功之母”。也有人說，教訓是人生難得的一部教科書。要自覺地放下思想包袱，恢復正常的工作心態(tài)，以昂揚的精神，飽滿的情緒，積極投身到新的工作中去，爭取再立新功。,主要是指不合理用藥對醫(yī)療質量造成的影響。八十年代，據WHO的調查表明，全球死亡病人的三分之一不是死于自然疾病本身，而是死于不合理用藥。臨床上常見的不全理用藥的表現有：,（七）用藥因素,（1）病人有需要治療的適應證但未能接受治療； （2）不合適的藥物選擇（無適應證用藥、選用未證明對病人有效的藥物； （3）治療劑量過低；,（4）各種因素導致的藥物治療失?。ㄈ绮∪艘蛩巹⑿睦?、社會或經濟的原因未接受藥物）； （5）藥品不良反應及不良相互作用未減到最少； （6）同時使用兩種以上的藥物，但未考慮可能產生的不良相互作用等。,例如，由于抗生素使用過長或濫用抗生素導致產生菌群失調、二重感染等。如有一例病人先后兩次住院用海舒必30天，用藥后期出現高熱、鞏膜黃染，導致嚴重的藥物性肝炎。又如有一例病人作前列腺切除術后選用氧哌嗪青霉素預防感染，當體溫恢復正常后仍繼續(xù)用藥，長達兩周用藥引起了藥物熱。,有的在應用中成藥、中草藥時缺乏辨證施治，陰陽同用、補瀉同用。如給同一病人同時開具服用金匱腎氣丸、六味地黃丸，實際上這兩味藥一個補陰、一個補陽，不適宜同時使用；又如有的處方把人參歸脾丸、牛黃上清丸這些具有相反作用的補藥、瀉藥一起開給了病人，也是不妥當的。,因此，加強醫(yī)療質量管理，要重視臨床合理用藥的宣傳與指導，要重視與加強臨床藥學工作方面的建設，要求醫(yī)務人員要根據病情從有效、安全、經濟三方面選藥，要根據病情變化恰當調整劑量與給藥方案，根據藥物特點選擇恰當劑型和給藥途徑，同時針對病人具體情況制定個體化用藥方案，對治療范圍窄的藥物開展血藥濃度監(jiān)測，臨床科室和藥學部門還要開展ADR監(jiān)督工作與藥學情報咨詢工作。,主要是指病人飲食對醫(yī)療質量的影響。 俗話說：“三分醫(yī)療，七分保養(yǎng)”，其中包含了飲食對病人病愈康復、保健強身有著間接或直接的關系。,（八）飲食因素,住院病人由于吃了不潔凈的食物，可以引發(fā)胃腸道疾病，增加了病人的痛苦；由于飲食不當，飲食中需要控制鹽、糖、脂肪攝入的卻安排吃了普通飲食，勢必不但沒有達到治病的效果，反而加重了病人的病情。這些早已是眾所周知的道理。,因此，在加強醫(yī)療質量管理中，要同樣重視和加強對病人飲食的管理。要依據不同疾病和臨床工作的需要制訂治療飲食食譜，并針對病人病情需求下達治療飲食醫(yī)囑，努力提高治療飲食的科學管理水平，以有利于提高治療效果，促進病人早日康復。,九、醫(yī)療質量監(jiān)控網絡的建立,（一）個體質量控制,臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務人員多是在沒有或無法由外部監(jiān)控條件下進行操作、獨立決斷、獨立實施各種診療工作的。因此，個體性診療控制就構成了醫(yī)療質量管理最基本的形式。職業(yè)責任、敬業(yè)精神、學識、技能和經驗對質量的形成具有相當的重要性。,個體質量控制，一靠各級人員職責的制定和落實；二靠規(guī)章制度、工作程序和操作規(guī)程；三靠良好的作風養(yǎng)成和扎扎實實的工作。個體質量控制，既有自我約束性，又有互相監(jiān)督性。,（二）科室質量控制,從某種意義上講，科主任的技術水平和管理能力決定了該學科的質量水平。除非同行專家評審，作為一般業(yè)務行政職能部門沒有可能做到直接控制質量形成的全過程。因此，醫(yī)療質量管理主要考評科室，責任在科主任。,科室醫(yī)療質量管理是以科主任負責制形式展開的?；A質量、環(huán)節(jié)質量的控制和終末質量的檢查評價是科主任的職責，是科主任必須投入較多時間和精力重點抓好的經常性重要工作。,根據工作需要和年度人員輪換情況，指定專人擔任管病房主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、科秘書，明確各自在科室管理中應起的作用和承擔的責任，協(xié)助科主任抓管理、抓落實?？捎煽剖倚姓I導、老專家教授、年度管病房主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、護士長、科秘書共同組成科室質量管理小組。,其任務是，根據醫(yī)院工作的總體要求和安排，制定科室質量建設計劃和年度目標，圍繞本科室的工作特點和質量管理上存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展經常性的質量管理、檢查監(jiān)督活動，做到有計劃、有重點、有記錄、有成效。,（三）院級和機關職能部門的質量控制,醫(yī)院領導和機關職能部門在醫(yī)療質量管理中主要是組織管理、宏觀控制與協(xié)調、指導作用，并以不同形式參與醫(yī)療質量的控制。,一是依據醫(yī)院建設需要和上級的要求，以文件形式制訂與下發(fā)年度醫(yī)院醫(yī)療質量管理的組織實施計劃，明確工作方針、工作目標與任務、工作重點、工作措施與有關要求。 二是通過日常業(yè)務活動進行質量檢查、組織協(xié)調。,三是根據醫(yī)療質量、管理計劃和標準，定期組織實施全院性的醫(yī)療質量檢查和分析。 四是針對醫(yī)療工作中出的醫(yī)療缺陷和問題進行跟蹤檢查分析，并制定改進措施，運用正反兩方面的典型事例對全體醫(yī)務人員進行教育。,五是注意掌握各學科專業(yè)質量管理的關鍵點以及與關鍵點相關聯(lián)的情況。 六是做好質量保證組織的服務、支持工作。,十、科室質量管理方法簡介,（一）循環(huán)法,醫(yī)療質量管理實際上是一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質量就改進，永無止境。由美國人戴明提出的循環(huán)法，反映了在全面質量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質量管理中的應用。,是英語Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（處理）個詞的縮寫。 循環(huán)法大體上分為四個階段。 一是計劃階段：分析現狀，找出存在的質量問題，確定影響質量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。,二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認真組織實施。 三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結果，分析對比實際達到的結果與預期結果之間的差異。,四是總結處理階段：根據檢查結果進行總結，把經驗納入有關標準、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質量；把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次循環(huán)。,（二）統(tǒng)計指標綜合評價法,運用醫(yī)療統(tǒng)計指標評價醫(yī)療質量沿用已久，是目前比較普遍采用的評價醫(yī)療質量的主要方法。一般包括醫(yī)療工作效率、診斷質量、治療質量、療程長短、療程轉歸，以及是否對病人造成傷害等內容。,我國醫(yī)院分級管理評審標準中，對各級醫(yī)院的醫(yī)療工作數質量指標作出了明確的規(guī)定和要求，是具有統(tǒng)一性、先進性、權威性的評價標準。醫(yī)療指標是醫(yī)療服務質量特性的數量化。各項指標只是反映了一所醫(yī)院或一個科室醫(yī)療服務的一個方面或一個醫(yī)療質量單位的質量情況。,因此，不能孤立地以單項指標來說明整體醫(yī)療質量，必須將各項指標總和起來作為一個指標體系，經過統(tǒng)計分析，將實際值與目標值的差距作前后周期對比，才能在一定意義上評價醫(yī)院或科室的醫(yī)療質量狀況。,由于各級醫(yī)院功能、病種、病人罹患疾病嚴重程度的差異，造成傳統(tǒng)統(tǒng)計指標較大的局限性和不確定性。我國目前也沒有形成一套系統(tǒng)完整、層次分明、科學量化、可比性強的醫(yī)療統(tǒng)計指標標準值和指標評價體系。它仍然是今后醫(yī)院管理工作者研究的重要課題。,（三）統(tǒng)計圖法,在質量管理中，常用的統(tǒng)計方法有質量控制圖、排列圖和因果分析圖。通過質量控制圖判明醫(yī)療質量產生過程中有無異常情況；在發(fā)現工作異常時，可結合排列圖以標明主要和次要原因；再用因果分析圖詳細列出原因之所在，并設法解決，以便改進工作。,、質量控制圖法： 由美國Shewhart首創(chuàng)，是將數理統(tǒng)計學原理用于生產過程的質量控制。將此方法引進衛(wèi)生管理領域，是將相關的質量特性數據按照時間順序或采樣號制成坐標圖，以反映醫(yī)療質量的核心作用與變量的變化，用于判斷醫(yī)療衛(wèi)生工作過程中有無異常情況，檢查評比醫(yī)療衛(wèi)生機構的工作質量。,具體方法是： 代表性與隨機性相結合搜集樣本資料，選擇并確定諸如樣本平均數、極差、標準差與累計和等統(tǒng)計量，計算并在直角坐標圖的縱軸上畫出標明平均數、標準值或靶值的中心線與范圍線，根據范圍線容許區(qū)間和可信區(qū)間的不同的概率水準，區(qū)分出范圍線中的控制值和預警值。,按照功能，質控圖分為管理質控圖和分析質控圖；按照資料性質和制作方法，可分為單值控制圖、均數與極差控制圖、單值極差控制圖、百分位數控制圖、率控制圖、容許區(qū)間控制圖和可信區(qū)間控制圖等。,、排列圖法： 排列圖又稱主次圖或Pareto圖。它是從醫(yī)療質量的許多因素中，收集到的質量數據按照原因分類列表，計算重復發(fā)生的頻率，找出主要因素的一種有效方法。,具體方法： 針對某一問題收集一定時間段的資料并按原因分類，計算各類原因的百分比及累計百分比并從大到小排列；在兩個縱坐標（一個表示發(fā)生次數、一個表示累計百分比）和一個橫坐標上（表示原因分類），根據原因次數繪出直方圖；在直方圖各直方上方中央標出累計百分比的點，聯(lián)接各點形成Pareto曲線。,通常在累計百分比為80和90處畫兩條橫線，累計百分比在80以內是主要因素，80-90是次要因素， 90以上是一般因素。一般情況下，主要因素最多不超過個，否則就失去了找主要因素的意義。,、因果分析圖法： 又稱特性因素圖或魚刺圖、數枝圖。因果圖包括原因和結果兩個部分，是根據收集到的質量數據或反映出的質量問題，經分類列圖來尋找造成質量問題的原因。劃分為大原因、中原因和小原因。,如“結果”為醫(yī)療質量不高，影響原因很多，將所有原因由粗到細逐級分類，并對應地以大、中、小原因表示出來，繪成一張數枝狀的圖，以找出影響質量的各種原因及其間的關系。,應用因果分析圖要充分發(fā)揚民主，集思廣益，羅列各種可能的原因，反復討論修改。對有爭論的問題，應組織調查了解后再做定論。大原因不一定是主要原因，可用投票方法，按票數多少作主次因素排列，確定主要原因。故排列圖和因果圖可根據需要反復交替使用。,（四）病例評價法,醫(yī)院的醫(yī)療質量是每一個具體病例質量的總和。因此，以病例作為評價醫(yī)療質量的單元，是一種傳統(tǒng)的比較有效的方法。這種方法以病歷和其它醫(yī)療文書作為資料，按照診療過程和結果進行判定，將實際結果與預期的合理結果進行對比，從而判定醫(yī)療質量的優(yōu)劣。,病歷書寫內容是否詳實； 診斷是否正確； 對病人的病情是否進行過討論和會診； 有無院內感染； 有無合并癥發(fā)生，對已經發(fā)生的合并癥是否采取預防措施；,使用這種方法的前提是，要求病歷資料必須完整可靠。評價的項目主要包括：,臨床診斷與手術診斷、病理診斷是否一致；是否存在醫(yī)療缺陷； 治療結果是否與預想的一致； 是否進行了尸檢等。,這種評價檢查，原則上應由科主任或醫(yī)療質量管理的專職或兼職人員按照規(guī)定內容對所有出院病例逐例進行審定。這種方法雖然屬于事后檢查性質，但從醫(yī)院整體來說，仍然有利于質量信息的反饋控制作用，有利于不斷總結臨床經驗教訓，促進醫(yī)療質量不斷提高。,當然，這種方法也有一定的局限性： 一是評價重點不突出，病歷檢查工作量較大，在一些出院病例較多的大型綜合性醫(yī)院，如不設專門的病歷檢查人員難以長久堅持下去，真正落到實處； 二是每名病人的病情不同、差異較大。,因此，僅根據病歷資料進行醫(yī)療質量評價尚不夠全面，缺少量化概念，有時在判定上也因檢查人員專業(yè)水平的差異、掌握標準尺度不一，判定的結果不夠準確。,（五）病種質量評價法,為了克服以病例為質量單元評價醫(yī)療質量的局限性，年代國內許多醫(yī)院管理者開始研究和嘗試以病種為質量單元的質量評價方法。年國家衛(wèi)生部在廣泛征求意見的基礎上，頒布了病種控制質量標準，促進了病種質量評價法在全國醫(yī)院的推廣應用。,病種質量評價法是一種對各種?？频某Ｒ姴∮兄攸c地選擇幾種多發(fā)病、常見病、病死率較高的疾病、容易發(fā)生問題的疾病和最能代表?？萍夹g水平的病種，預先規(guī)定若干個質量指標和質量控制措施，并定期抽樣檢查評定的質量管理方法。,但是，由于目前的單病種質量評價的覆蓋面窄，不利于對醫(yī)院醫(yī)療