兒童膿毒癥和膿毒性休克 2015版指南 賀海蘭ppt課件

兒童膿毒癥和膿毒癥性休克 （sepsis and septic shock in children） 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 賀海蘭 2016.9.20,膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語(yǔ),全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指機(jī)體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng) 膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實(shí))引起的SIRS 嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注,膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語(yǔ),膿毒癥休克（Septic shock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙 多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感染或非感染性強(qiáng)烈打擊引起的序貫性多個(gè)器官功能不全,全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）,符合下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷： 發(fā)熱(肛溫38.5)或低體溫（肛溫正常年齡均值+兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 呼吸正常年齡均值+兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 白細(xì)胞 計(jì)數(shù) 12*109/L或10% 兒童患者其中一項(xiàng)必須符合體溫或白細(xì)胞變化,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo),感染 （可疑或已證實(shí)）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)指標(biāo),各年齡組兒童心率變量,膿毒性休克分期,代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期 失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降,不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn),膿毒性休克分型,冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低 暖休克：高排低阻型休克，可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低,冷休克與暖休克的臨床特點(diǎn)不同之處,治 療,液體復(fù)蘇 體外膜肺氧合 抗感染 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 血管活性藥物 血及血制品的使用 腎上腺皮質(zhì)激素 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 控制血糖 預(yù)防深靜脈血栓 連續(xù)血液凈化 營(yíng)養(yǎng)支持 機(jī)械通氣,初期復(fù)蘇治療目標(biāo),第1個(gè)6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)： CRT2 s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖 尿量1 ml/(kgh)，意識(shí)正常 中心靜脈壓(CVP)812 mmHg 中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70% 心臟指數(shù)(CI)3.36.0 L/(minm2) 乳酸降至正常，血糖、血鈣正常,呼吸支持,確保氣道暢通(A) 高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B) 無(wú)創(chuàng)正壓通氣或機(jī)械通氣 注意：插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如患兒對(duì)液體復(fù)蘇和正性肌力藥物無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣,無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征,輕中度I型呼吸衰竭 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰,機(jī)械通氣,膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護(hù)性通氣策略 難治性休克 小潮氣量：4-6ml/Kg 平臺(tái)壓 5cmH2O 氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦俯臥位通氣 床頭抬高30-45減少吸入危險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,循環(huán)支持,(1)液體治療： 液體復(fù)蘇： NS 20 ml/kg，510 min輸入。復(fù)蘇后評(píng)估 (意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復(fù)，1020 ml/kg，減慢輸注速度，1 h內(nèi)液體總量可達(dá)4060 ml/kg。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白 接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次NS 5001 000ml或5%白蛋白300500ml，30min內(nèi)輸入 液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音則停止液體復(fù)蘇并利尿。有條件可監(jiān)測(cè)CVP 第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.51 g/kg 盡早建立2條靜脈通路，必要時(shí)骨髓輸液。條件允許置中心靜脈導(dǎo)管,循環(huán)支持, 繼續(xù)和維持輸液： 1/22/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，68 h內(nèi)輸液速度510 ml/(kgh) 維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度24 ml/(kgh) 保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鲇杓m酸，pH7.15即可 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿,血管活性藥物,多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量59 g/kgmin增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020 g/kgmin使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520 g/kgmin。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素 腎上腺素：小劑量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。大劑量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克,血管活性藥物,去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選，0.051.00 g/kgmin，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素 米力農(nóng)：增加心肌收縮和擴(kuò)血管，用于低排高阻型休克 先予以負(fù)荷量2550 g/kg，然后0.251g/kgmin維持 硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，利于心室射血和心輸出量增加。0.58.0 g/kgmin，小劑量開(kāi)始，避光使用,血管活性藥物配伍,高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2 心源性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 低血容量：擴(kuò)容+藥物 血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復(fù)蘇,抗感染治療,1 h內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗(yàn)性選覆蓋所有疑似病原微生物并對(duì)感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊， 降階梯治療） 盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng) 銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不超過(guò)3-5天，盡快藥敏單藥治療 抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無(wú)法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) 積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶，起病6h內(nèi)明確感染具體部位,腎上腺皮質(zhì)激素,對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療 氫化可的松應(yīng)急量50 mg/m2d，維持量35 mg/kgd，最大量50 mg/kgd。甲強(qiáng)龍12 mg/kgd 一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質(zhì)激素 無(wú)休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無(wú)需使用腎上腺皮質(zhì)激素，但有使用腎上腺皮質(zhì)激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應(yīng)激量腎上腺皮質(zhì)激素,控制血糖,* 連續(xù)2次血糖超過(guò)10 mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.050.1U/kgh，血糖控制目標(biāo)值10 mmol/L * 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每12h監(jiān)測(cè)血糖1次，穩(wěn)定后4 h監(jiān)測(cè)1次 * 小嬰兒糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖24 ml/kg靜脈輸注,連續(xù)血液凈化(CBP),在下列情況行CBP ： AKI 期 膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí) 休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10% 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療,抗凝治療,嚴(yán)重膿毒癥患兒應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成的治療，每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素 有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（如彈力襪） 高危患兒(如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術(shù)后)應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防 極高危患兒建議首選低分子肝素 如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療,體外膜肺氧合,對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，可行體外膜肺氧合治療,血液及血制品,紅細(xì)胞：HCT70 g/L即可 血小板：Plt10109/L(無(wú)明顯出血)或血小板20109/L(伴明顯出血)，應(yīng)輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵入性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持Plt50109/L 血漿：血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿，10-30ml/kg.d或更多。在沒(méi)有出血、沒(méi)有進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，不推薦為了糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 丙種球蛋白：嚴(yán)重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,*1. 接受機(jī)械通氣的膿毒癥患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可降低氧耗和有利于器官功能保護(hù) *2.推薦間斷給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(即鎮(zhèn)靜深度) * 3.需每日中止一段時(shí)間或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行日間喚醒,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,建議嚴(yán)重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血,營(yíng)養(yǎng)支持,能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營(yíng)養(yǎng),ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度 PiCCO：脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè),病例分析,患兒男，1歲3個(gè)月，10kg，因“發(fā)熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5，伴頻繁嘔吐，非噴射性，無(wú)膽汁及咖啡樣物，解黃色水樣便，5-6次/天，量多，無(wú)粘液膿血，無(wú)里急后重、抽搐?；純河诋?dāng)?shù)剌斠褐委?天，具體用藥不祥，嘔吐、腹瀉加重，尿量減少，精神食欲差，后來(lái)我院就診，門(mén)診腹部超聲示：腸管積氣,病例分析,既往體健，出生史及發(fā)育史無(wú)異常。無(wú)傳染病接觸史，按時(shí)預(yù)防接種。無(wú)抽搐病史。父母體健。無(wú)家族性遺傳病及傳染病史,病例分析,入院查體： T：38.8，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安靜狀態(tài)下）。反應(yīng)差，呻吟，煩躁。渴感明顯，全身皮膚未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，面色蒼黃，眼窩凹陷，口唇粘膜蒼白干燥，哭時(shí)無(wú)淚，皮膚彈性差，頸軟，無(wú)抵抗，咽充血，呼吸費(fèi)力，鼻扇，三凹征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音有力，心率170次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢皮膚無(wú)花斑，四肢末端暖。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常,病例分析,初步診斷： 1.急性腹瀉病 2.重度脫水 3.低血容量性休克（早期）,病例分析,診療經(jīng)過(guò)：立即予擴(kuò)容、補(bǔ)液、糾酸等治療?；純喊Y狀無(wú)明顯改善，呼吸費(fèi)力，42次/min ，心率快，180次/min，血壓偏高，130/85mmHg，很快出現(xiàn)腹脹，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)，嘔吐頻繁，抽搐1次，考慮存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和凝血功能異常，給予鎮(zhèn)靜、降顱壓、抗感染和止血等藥物治療,病例分析,完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC1.9*109/L,Hb 67g/L,Plt 21*109/L,N%35.7%,L%58.1% ；CRP106.9mg/L。凝血功能：PT22.5s，INR1.87，APTT91.5s，F(xiàn)ib1.46g/L，CT21.8s。AST91U/L, LDH797U/L. CK519U/L。肝腎功、血清蛋白和免疫球蛋白基本正常。腦脊液常規(guī)：黃色渾濁，WBC338*106/L,單核細(xì)胞比例31.1%，多核細(xì)胞比例68.9%。胸腹X線：未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超：二尖瓣少量返流。頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)低密度影,病例分析,修正診斷 1.嚴(yán)重膿毒癥 2.化膿性腦膜炎 3.彌漫性血管內(nèi)凝血 4.急性腹瀉病 5.重度脫水,病例分析,診療經(jīng)過(guò)：繼續(xù)補(bǔ)液、糾酸，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，頭孢曲松+萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗感染，靜注丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力，輸冷沉淀改善凝血功能，肝素鈣抗凝?；純翰∏檫M(jìn)展迅猛，入院后10h出現(xiàn)呼吸停止，予氣管插管復(fù)蘇氣囊輔助呼吸等搶救措施后，自主呼吸未恢復(fù)，家長(zhǎng)放棄治療。2d后血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)均為肺炎鏈球菌生長(zhǎng),病例分析,最后診斷： 1.嚴(yán)重膿毒癥 2.呼吸衰竭 3.化膿性腦膜炎 4.彌漫性血管內(nèi)凝血 5.急性腹瀉病 6.重度脫水,Thank You !,