第三方監(jiān)管和基層醫(yī)院控費(fèi)管理——在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析

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江陰市第五人民醫(yī)院 張富剛,隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深發(fā)展，我們江陰市建立和完善新農(nóng)合支付制度，實(shí)行總額預(yù)付，形成醫(yī)院參與醫(yī)療費(fèi)用管理，衛(wèi)生行政部門(mén)嚴(yán)格監(jiān)管，專業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，“經(jīng)辦、監(jiān)管、服務(wù)相分離”的管理體制，有效的提升了保障水平，提升了新農(nóng)合和醫(yī)院的運(yùn)行效益。創(chuàng)造了“政府組織推動(dòng)，衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)管，專業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦”的江陰模式。在總額預(yù)付改革中，受到巨大影響的基層醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)形勢(shì)，加強(qiáng)內(nèi)涵管理，達(dá)到了“百姓得實(shí)惠，政府得聲譽(yù)，醫(yī)院得發(fā)展”的成效，這一模式對(duì)于保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，維護(hù)公民的健康權(quán)益具有重大意義。,采取住院總額預(yù)付，按床日支付，按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種限額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，簽訂總額預(yù)付協(xié)議，將“次均費(fèi)用增長(zhǎng)率”、“住院總?cè)舜巍?、“目錄?nèi)費(fèi)用比例”、“外轉(zhuǎn)病人的費(fèi)用總額”等指標(biāo)的控制值與預(yù)付額度直接掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動(dòng)接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與管理，通過(guò)醫(yī)院專管員，太保業(yè)管中心，市合管辦三級(jí)稽查，定期通報(bào)，運(yùn)用“現(xiàn)代、便捷、有序”的信息化運(yùn)作機(jī)制，確保新農(nóng)合運(yùn)行有序高效和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。,2、支付方式改革前存在問(wèn)題分析,我市從2001年率先在全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在圍繞制度、設(shè)計(jì)科學(xué)化，基金效用最優(yōu)化，群眾收益最大化等方面大膽探索，不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，保障水平，不斷豐富內(nèi)涵，有效地提升了老百姓的滿意度，提升了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平。但在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個(gè)由醫(yī)療服務(wù)提供為主導(dǎo)的賣方市場(chǎng)，市場(chǎng)規(guī)律在這一領(lǐng)域基本上是失靈的。不僅患者個(gè)人對(duì)這個(gè)市場(chǎng)的調(diào)節(jié)和監(jiān)管是基本無(wú)效的，就是專業(yè)監(jiān)督隊(duì)伍和現(xiàn)代化信息監(jiān)控手段在對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管上也存在明顯的缺位。有時(shí)甚至顯得軟弱無(wú)力；對(duì)次均費(fèi)用、結(jié)報(bào)率、目錄內(nèi)費(fèi)用比例和按病種付費(fèi)等監(jiān)管手段雖然起到了很大的調(diào)控作用，但隨著老百姓就醫(yī)需求的快速增長(zhǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)高速發(fā)展，往往會(huì)出現(xiàn)一些使用行政命令進(jìn)行管理的方式，運(yùn)行監(jiān)管存在一定隨意性；另外在法律法規(guī)層面上缺乏完善和行政監(jiān)管主體的主觀因素，使得監(jiān)管目標(biāo)難以系統(tǒng)化。,控制醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量（含費(fèi)用）的關(guān)鍵關(guān)節(jié)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理使用醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵機(jī)制就是要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重職責(zé)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)存在過(guò)強(qiáng)的主控性，預(yù)付使用各種定額付費(fèi)制度，按病種人數(shù)、疾病分類付費(fèi)等。只要留有向外擴(kuò)展的空間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)使服務(wù)數(shù)量的費(fèi)用越做越大。加上公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、個(gè)體診所等在醫(yī)療市場(chǎng)上的無(wú)序之爭(zhēng)、盲目發(fā)展、重復(fù)建設(shè)，形成了一定的生存和發(fā)展壓力，使得有些醫(yī)療結(jié)構(gòu)采取對(duì)策，千方百計(jì)的使農(nóng)保資金使用最大化。醫(yī)生本人也存在著過(guò)度醫(yī)療，高價(jià)多收的醫(yī)療行為，助長(zhǎng)了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。,3 、第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用 3.1“多層、精細(xì)、多樣”的監(jiān)管機(jī)制,實(shí)行以駐院專管員——新農(nóng)合業(yè)管中心（專業(yè)保險(xiǎn)公司）——市合管辦三級(jí)稽查的制度，每月對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題下達(dá)整改通知書(shū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接到通知限期整改，而涉及的違規(guī)基金全部充入新農(nóng)合基金，檢查結(jié)果與年終考核掛鉤。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用 3.1“多層、精細(xì)、多樣”的監(jiān)管機(jī)制,市合管辦將運(yùn)行情況下發(fā)到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不合理診療情況在10個(gè)工作日拿出合理解釋，涉及不合理基金一律予以上繳。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用 3.1“多層、精細(xì)、多樣”的監(jiān)管機(jī)制,定點(diǎn)單位、定點(diǎn)醫(yī)師違規(guī)，視情節(jié)輕重暫?；蛉∠c(diǎn)單位或定點(diǎn)醫(yī)師資格，對(duì)藥品和高價(jià)器材嚴(yán)格監(jiān)管，對(duì)不合理檢查、治療、住院和用藥的，予以暫停結(jié)報(bào)。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用 3.1“多層、精細(xì)、多樣”的監(jiān)管機(jī)制,采取住院總額預(yù)付，按床日支付，按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種限額結(jié)算相結(jié)合的支付方式，對(duì)各種付費(fèi)方式起到了有效的互補(bǔ)作用。,3第三方監(jiān)管在新農(nóng)合總額預(yù)付制度改革中的作用 3.1“多層、精細(xì)、多樣”的監(jiān)管機(jī)制,提供運(yùn)行情況分析和預(yù)警，信息及時(shí)反饋各種考核結(jié)果。,4、基層醫(yī)院在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的運(yùn)行監(jiān)管體系,成立由院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)的管理網(wǎng)絡(luò)，并設(shè)置一名醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室主任專職管理，各科室設(shè)立一名聯(lián)絡(luò)員，將市級(jí)三級(jí)稽查網(wǎng)絡(luò)延伸到科室，及時(shí)稽查存在問(wèn)題，向科室反饋信息，提出整改意見(jiàn)并限期整改。每月對(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施予以解決。,4、基層醫(yī)院在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的運(yùn)行監(jiān)管體系,實(shí)行預(yù)付費(fèi)方式可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，我們醫(yī)院將“以收入為中心”的經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙猿杀緸橹行摹钡慕?jīng)營(yíng)方式。以前的以“擴(kuò)大收入”來(lái)追求利潤(rùn)最大化的途徑，會(huì)使有些科室盡可能地采用提供“不必要”醫(yī)療服務(wù)方法，從而推動(dòng)不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲。預(yù)付費(fèi)方式后以“降低成本”為主要目的，即采取“以成本為中心”的途徑，各科室采取減少“不必要”醫(yī)療服務(wù)的途徑追求利潤(rùn)最大化，從而抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用的上漲。在對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核中從“被動(dòng)強(qiáng)制控費(fèi)”向“自覺(jué)主動(dòng)控費(fèi)”行為轉(zhuǎn)變。,控制前（元）：,控制后（元）：,從上表可以看出，在總費(fèi)用下降的情況下，規(guī)范使用抗生素，合理使用耗材，控制使用超聲刀時(shí)間等，有效地降低了總費(fèi)用，又提高了農(nóng)保結(jié)報(bào)率，提高了利潤(rùn)，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)保、病人、醫(yī)院三羸的目標(biāo)。,4、基層醫(yī)院在新農(nóng)合住院總額預(yù)付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的運(yùn)行監(jiān)管體系,一是抑制道德風(fēng)險(xiǎn)。防范醫(yī)務(wù)人員采取誘導(dǎo)需求的方式提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，既要防止“小病大治”，嚴(yán)格控制不合理診療行為，并將有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目分解到相關(guān)科室；又要防止“大病小治”以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)控制醫(yī)療費(fèi)用。二是提升醫(yī)療質(zhì)量。提升醫(yī)療質(zhì)量與控制成本既有矛盾的一面，也有“統(tǒng)一”的一面。提升醫(yī)療質(zhì)量必然會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)的“初始成本”，但最終會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)的“綜合成本”。以表一的病種為例，購(gòu)入腹腔鏡設(shè)備，人才培養(yǎng)，必然會(huì)增加初始成本，但有了先進(jìn)設(shè)備和高端人才，就能提高服務(wù)水平，提升治愈率，縮短患者住院床日和提高病床使用率，從而降低了醫(yī)療服務(wù)綜合成本。三是實(shí)施健康管理。從“病”的角度看，“疾病預(yù)防”是降低成本的根本途徑；普惠性的健康體檢又能夠有效地早期發(fā)現(xiàn)疾病，防止“小病”變成“大病”，使疾病早期得到治療。,4.2支付制度改革對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)院帶來(lái)的影響。,我院屬于本市二級(jí)乙等片區(qū)中心綜合醫(yī)院，并托管一家基層衛(wèi)生院。在長(zhǎng)期的醫(yī)院管理實(shí)踐中，我們認(rèn)識(shí)到：那種簡(jiǎn)單的向外擴(kuò)張，開(kāi)發(fā)市場(chǎng)，不計(jì)成本，不計(jì)效益的經(jīng)營(yíng)方式，無(wú)疑是一種自殺行為。為講求效益，提高質(zhì)量，控制成本，已成為醫(yī)院自身發(fā)展的要求。而因病而治，合理服務(wù)，減少支出應(yīng)成為每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。而總額預(yù)付制度改革促使醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵管理，提升服務(wù)水平。,4.2支付制度改革對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)院帶來(lái)的影響。,我市自去年開(kāi)始新一輪公立醫(yī)院改革，實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，分級(jí)診療制度，建立醫(yī)療聯(lián)合體，進(jìn)一步完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等，為公立醫(yī)院良性發(fā)展提供了契機(jī)，同時(shí)也面臨較大的發(fā)展壓力。人的醫(yī)療需求和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是無(wú)限的，但人的生命和費(fèi)用是有限的。在總額預(yù)付制度實(shí)行后，作為基層醫(yī)院，提供的不一定是最好的技術(shù)，但必須是最合適的技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員越是提供合適的服務(wù)，越能獲得更多的收益，從醫(yī)療服務(wù)來(lái)看，關(guān)鍵是要及時(shí)進(jìn)行角色的轉(zhuǎn)換，即由醫(yī)療服務(wù)的提供方轉(zhuǎn)換成既是提供方又是費(fèi)用管理方，真正樹(shù)立起費(fèi)用、成本、效益意識(shí)，實(shí)行全成本管理、質(zhì)量管理、臨床路徑管理，打破過(guò)去的不合理的計(jì)價(jià)制度，重建以醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值為基礎(chǔ)的，以醫(yī)藥成本核算為技術(shù)的計(jì)價(jià)制度，為回歸醫(yī)療服務(wù)的本來(lái)面目創(chuàng)造條件。,實(shí)行新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付制度以來(lái)，我市建立了“基本醫(yī)療，醫(yī)療救助，補(bǔ)充保險(xiǎn)三位一體”的保障體系，人民群眾得到了更多的實(shí)惠，單病種限額結(jié)算和大病救助，按項(xiàng)目付費(fèi)等鼓勵(lì)基層醫(yī)院在技術(shù)準(zhǔn)入許可的范圍內(nèi)開(kāi)展適宜技術(shù)，有效地鼓勵(lì)了基層醫(yī)院發(fā)展的積極性，分級(jí)診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等為基層醫(yī)院發(fā)展提供了就診率和技術(shù)協(xié)作保障。支付制度改革為解決老百姓看病貴、看病難提供了途徑，也為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。,