嗜鉻細胞瘤護理查房

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嗜鉻細胞瘤病人的護理 吳潔芝 查房目的 了解嗜鉻細胞瘤的病因 熟悉嗜鉻細胞瘤疾病的臨床表現(xiàn)掌握嗜鉻細胞瘤的護理 CompanyLogo 病情簡介病因病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查治療及用藥指導心理護理及飲食指導一般護理手術護理健康指導 CompanyLogo 病情簡介 吳 2011年8月11日9 50入院 2年前無誘因出現(xiàn)頭暈頭痛 陣發(fā)性發(fā)作 前額疼痛 疼痛部位固定與活動不明顯關聯(lián) 出汗后緩解 2年內(nèi)上述癥狀反復發(fā)作 近半月頭暈頭痛再發(fā)加重 仍有陣發(fā)性前額疼痛 伴晨起頭面 頸 胸背部大量出汗 出汗時頭痛加重 出汗后出現(xiàn)全身乏力 行走不穩(wěn) 汗干時 頭暈頭痛緩解 無其他不適 患者于十年前行 甲狀腺切除術 及 腦膜瘤切除術 2009年在我院行 結腸癌根治術 先后行5次化療 CompanyLogo 2001年8月12日 CT報告單示 左側腎上腺區(qū)見囊腫影 大小約75mm 45mm 有高血壓病史 最高230 140mmHg 自服依那普利10mgQd 24小時動態(tài)血壓為晚上半晚血壓高于正常水平 極高型 最高收縮壓235mmHg 4 00 最高舒張壓134mmHg 8月21日復查動態(tài)血壓示最高收縮226mmHg 最高舒張壓144mmHg 予以貝那普利和倍他樂克緩釋片降壓 后改為哌唑嗪1mg口服降壓 出現(xiàn)嚴重低血壓 予以停用 只能靠用倍他樂克控制血壓 血壓有所好轉 CompanyLogo 查24小時VMA2 血或尿中兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn)物 3 甲氧基 4 羥基苦杏仁酸 倍增高 為148 10umol d 0 00 68 6umol d 出院時患者血壓仍有180 80mmHg于8月22日轉湘雅醫(yī)院手術治療 CompanyLogo 腎上腺解剖結構 是人體重要的內(nèi)分泌器官 腎上腺位于腹膜后 左右各一 在雙側腎臟的內(nèi)前上方 腎上腺解剖結構 腎上腺 皮質 髓質 兒茶酚胺 EpinephrineE80 NorepinephrineNE18 DopamineD占2 球球區(qū) 外層 醛固酮 束狀層 中層 糖激素 網(wǎng)狀區(qū) 內(nèi)層 性激素 腎上腺生理功能 嗜鉻細胞 腎上腺嗜鉻細胞瘤時為NE NE和E E家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D 正常腎上腺髓質CA分泌量 依大小分別為E NE D 概述 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質 交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織 分泌大量兒茶酚胺 作用于腎上腺素能受體 引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群 嚴重時并發(fā)高血壓危象 休克 顱內(nèi)出血 心力衰竭 心室纖顫 心肌梗死等定義 2004年WHO將嗜鉻細胞瘤定義為 起源于腎上腺產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞的腫瘤 腎上腺外交感 副交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤 疾病分類代碼為ICD 10 D35 0 M8700 0 M8693 1 分布 主要見于腎上腺髓質 約85 90 其它含有嗜鉻細胞的組織都有可能發(fā)生嗜鉻細胞腫瘤即腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤 從頸動脈體到盆腔均可 如腹主動脈兩側 腸系膜下靜脈 膀胱等部位 嗜鉻細胞瘤 定義 Pheochromocytoma 可分為有功能型和無功能型90 良性 實際的器官損害卻比其它任何惡性腫瘤都嚴重 惡性或有轉移者約10 80 以上為單側 雙側腺瘤約為10 單側腎上腺腺瘤 腎上腺外腺瘤約為10 嗜鉻細胞瘤 臨床分類 嗜鉻細胞的分泌 嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺 catecholamine CA 包括多巴胺 dopamine D 腎上腺素 adrenalineA epinephrineE 去甲腎上腺素 noradrenaline NA norepinephrine NE 正常腎上腺髓質CA分泌量 依大小分別為E NE D腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E 分泌量分別為NE NE和E E CompanyLogo 嗜鉻細胞瘤 病理生理 嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用 舒血管腸肽 P物質 面部潮紅鴉片肽 生長抑素 便秘舒血管腸肽 血清素 胃動素 腹瀉神經(jīng)肽Y 血管收縮 面色蒼白舒血管腸肽 腎上腺髓質素 低血壓 休克 CompanyLogo CompanyLogo 高血壓代謝紊亂心臟病變主要取決于所分泌的激素種類 數(shù)量及比例 以釋放去甲腎上腺素為主者 主要表現(xiàn)為血壓升高 較為隱匿 以釋放腎上腺素為主者 征象有血壓升高 脈壓宏大 心動過速 心律失常及血糖升高 嗜鉻細胞瘤 臨床表現(xiàn) 體位改變 壓迫腹部 活動或排便時易誘發(fā)可能是陣發(fā)性 持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎之上陣發(fā)性加重 血壓升高的程度往往較嚴重 高血壓發(fā)作時 常合并三聯(lián)癥 頭痛 心悸 出汗部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替 臨床表現(xiàn) 一 高血壓 大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮 增加心臟后負荷 同時也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重 出現(xiàn)退行性心肌變性 壞死 彌漫性心肌水腫 心肌纖維變性 稱為兒茶酚胺心肌病 嚴重時可發(fā)生左心衰竭和肺水腫 臨床表現(xiàn) 二 心臟病變 高血糖脂肪分解代謝 消瘦乏力可見類似甲亢的癥狀 基礎代謝率上升 中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮 氧耗量增加等 發(fā)作時伴有大汗 肌顫或發(fā)熱 臨床表現(xiàn) 三 代謝紊亂 嗜鉻細胞瘤 診斷依據(jù) 1 高血壓 并具有嗜鉻細胞瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀 部分病人血壓正常 且無癥狀 2 血壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓 陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓 3 血或24小時尿兒茶酚胺 CA 或其代謝產(chǎn)物 D E NE VMA及腎素 血管緊張素 醛固酮等 增高3倍以上4 影像學檢查 超聲 CT MRI 發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶 5 131I或125IMIBG同位素功能顯像陽性 6 排除原發(fā)性發(fā)性高血壓 冠心病心絞痛 甲狀腺機能亢進癥等 嗜鉻細胞瘤 治療 1 內(nèi)科治療 適用于控制癥狀 術前準備 手術不能耐受 惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā)2 手術治療 90 以上嗜鉻細胞瘤為良性的 只要 條件允許 手術切除可使絕大多數(shù)病例 治愈 故目前是比較公認的 最有效 治療方法之一 早期因為對此病的認識不足 手術前準備不充分等 手術死亡率高達45 左右 近年來明顯下降 但仍在4 左右 手術方式近年來隨著微創(chuàng)手術的開展 腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術也成為一種發(fā)展趨勢 但大量的手術實踐證明腹壓增加 腫瘤過大 7cm以上者 及腔鏡分離腫瘤對腫瘤刺激時間過長引起血流動力學變化過激等都增加了手術后患者管理的難度 應慎重 并發(fā)癥的治療 陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上 持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象當病人發(fā)生高血壓危象時 應立即予以搶救 主要措施有 吸氧 立即給予酚妥拉明靜脈滴注 同時嚴密觀察血壓變化 有心律失常 心力衰竭者應作相應處理 CompanyLogo 護理診斷 有生命體征的變化 疼痛發(fā)熱 與吸收熱有關 有體液不足的危險 與禁食 出血有關 有感染的危險 與留置管道有關 電解質紊亂 與低鉀有關 焦慮 與長期生病 擔心預后有關 CompanyLogo 哌唑嗪 密切觀察病情 嚴格三查七對 送服到口 向病人講解藥物用法 每日早晚各一次 用藥前測量血壓 脈搏 并注意體位及循環(huán)末梢變化 應向患者說明此類藥物的副作用 有面色潮紅 出汗 血壓升高 頭暈 還會有鼻塞感 告知病人不是感冒癥狀 服藥后告訴病人應臥床休息不要隨意走動 使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時 宜向病人說明 從坐為起立或從平臥位起立時 動作應盡量緩慢 特別是夜間起床小便時更要注意 以免血壓突然降低引起昏厥而發(fā)生意外 CompanyLogo 硝苯地平 屬于鈣拮抗劑 主要通過擴張動脈降低血壓 此類藥物分為短效 如心痛定 中效 如尼群地平 長效 如氨氯地平 左旋氨氯地平即施慧達 目前認為短效鈣拮抗劑不宜多用于高血壓病人 因為可能造成血壓波動過大 引起心臟血管損害 禁忌癥 心臟傳導阻滯和心力衰竭者非二氫吡碇類鈣拮抗劑禁用 常見副作用 頭昏頭脹 頭痛 面部潮紅 下肢水腫等 特點 降壓作用強 長效制劑及其他藥物的控釋片或緩釋片作用持久 可以每日服用一次 維持24小時以上 CompanyLogo 倍他洛克 此類藥物可以阻滯腎上腺素受體 減少交感神經(jīng)興奮 減慢心率 不僅可以降低血壓 還可改善心慌 頭痛等癥狀 最常用的有倍他洛克 美托洛爾 心得安 普萘洛爾 心得安目前已很少用于治療高血壓 禁忌證 哮喘 度房室傳導阻滯 周圍血管病 常見副作用 引起支氣管痙攣 心率過慢 50次 分 心功能抑制 乏力等 高甘油三脂血癥及 型糖尿病慎用 CompanyLogo 術后護理 一 腎上腺危象的觀察與護理雙側腎上腺嗜鉻瘤摘除后 腎上腺皮質可能有不同程度的缺血 損傷 導致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象 主要表現(xiàn)為術后24h血壓下降 四肢酸痛 腹痛 甚至嗜睡 嚴密觀察血壓 行有創(chuàng)血壓監(jiān)測腫瘤切除術后主要危險是心力衰竭和低血壓 應常規(guī)行血壓監(jiān)測 由于術后血漿兒茶酚胺相對不足 血管因張力減低而擴張 血管容積擴大 血容量相對不足 回心血量及心輸出量減少 易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克 發(fā)生心動過速等 術后及時給予多功能心電監(jiān)護 常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓 密切監(jiān)測血壓 脈搏 心率和血氧飽和度的變化 記錄1次 30min 一旦出現(xiàn)異常 及時報告醫(yī)生處理 CompanyLogo 二 術后管理 高血壓 大約有50 的病人術后仍有高血壓 可持續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒有完全切除 疼痛 低氧及二氧化碳蓄積等處理 對癥處理 或靜脈注射擴血管藥物 二 術后管理 高血壓 硝酸甘油主要擴張靜脈血管 使心臟前負荷減輕 增加周圍血管容積 降低心室壁緊張度 減少心肌耗氧 大劑量或靜脈注射也能使動脈血管的緊張性下降 從而降低左心室舒張末壓 有利于血流由心外膜下區(qū)和側支向缺血區(qū)流動 CompanyLogo 三 術后管理 低血壓 是病人術后早期死亡的主要原因主要原因 腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來源 繼發(fā)動靜脈顯著擴張和受體對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低處理 在中心靜脈壓或肺動脈壓監(jiān)測指導下進行擴充血容量治療 必要時輔以升壓藥以維持血液動力學相對穩(wěn)定 CompanyLogo 四 術后管理 低血糖 許多病人在術后早期出現(xiàn)低血糖原因 血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低 解除了對胰島 細胞的抑制作用 血漿胰島素水平升高 出現(xiàn)低血糖有時低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓 且對加壓藥和補液無效 應監(jiān)測血糖濃度 當確認低血糖時應輸注葡萄糖液體 五 正確使用藥物 抗心律失常藥物 對心率超過140 min 曾有心律不齊 持久性竇性期外收縮 分泌腎上腺素者 在使用a1受體阻滯藥的同時 需加用 受體阻滯藥 應注意 1 避免用 受體阻滯劑在前 受體阻滯劑在后 因為 受體阻滯后 受體優(yōu)勢增強 這會引起嚴重的高血壓 甚至會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥 2 對某些伴有心肌病的患者 須慎重應用 受體阻滯藥常用藥物 艾司洛爾 阿替洛爾 美托洛爾 這些藥物抗心律失常作用強 不引起心力衰竭和哮喘 優(yōu)于普萘洛爾 心得安 尤其是艾司洛爾因起效快 作用時間短 相對安全性高而常用 CompanyLogo 六 疼痛的護理 1 絕對臥床休息 抬高床頭30 協(xié)助患者取舒適體位 減輕腹痛 2 指導和協(xié)助患者采取非藥物止痛法 分散注意力 3 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵的使用 CompanyLogo 七 發(fā)熱的護理 區(qū)分吸收熱與感染的發(fā)熱 體溫過高者 大動脈處放置冰袋 50 酒精或溫水擦浴 冰毯降溫 出汗者勤換床單 衣褲 避免受涼 生理鹽水漱口 CompanyLogo 八 管道的護理 1 保持引流管通暢 不可牽拉 扭曲 受壓 并記錄引流液的性質和量 2 嚴防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞 若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞 應用雙手順行捏擠至引流管通暢 或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸 3 外出檢查時應夾閉引流管 防止引流液倒流引起逆行感染 CompanyLogo 九 感染的觀察和護理 術后3d內(nèi)體溫在38 0 以下 常是吸收熱所致 當 38 0 并逐漸升高時 要注意尋找病因 預防感染 嚴格無菌操作 每日更換引流管及Bid會陰擦洗 勤擦浴 勤更衣 防止患者感冒 如傷口紅腫可給予對癥治療 有波動感或有膿液溢出時 可拆除部分縫線進行引流 患者咳嗽咳痰 出現(xiàn)肺部感染時 要根據(jù)痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果 選擇敏感抗生素 同時給予祛痰藥或進行霧化液吸入 鼓勵咳痰并協(xié)助排痰 臥床期間注意檢查骶尾部和骨隆突處有無紅腫 勤按摩 勤翻身 以防褥瘡發(fā)生 CompanyLogo 十 腹脹的預防和護理 患者術后臥床時間長 胃腸蠕動慢及禁食水引起的低鉀性腸麻痹 患者容易出現(xiàn)腹脹 腹脹可以使患者情緒低落 使傷口張力增高 影響傷口愈合 術后6h指導患者床上抬臀運動 順時針按摩腹部 促進腸蠕動 早期排氣嚴密觀察胃腸道引流管是否通暢 引流液的量及性質 防止出現(xiàn)上消化道出血 CompanyLogo 十一 心理護理 消除ICU環(huán)境的陌生感 術后轉入后允許家屬進行探視 及時將病情告知患者 多照顧 鼓勵患者 使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 CompanyLogo CompanyLogo 謝謝大家