如何寫好 CT 報告

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如何寫好CT報告 山東省醫(yī)學影像學研究所柳澄 書寫報告的總體要求 1 高度重視報告的書寫 書寫報告的過程 實際上就是診斷的過程 報告的水平 就代表了診斷水平 要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念 了解病史 癥狀 體征以及治療史是圖像診斷重要參考 2 診斷依據常常在圖像外 3 從動眼到動手的轉化 MSCT時代 要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據可以重復應用的優(yōu)勢 做好圖像后處理工作 動手做出相關信息 是當前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質 不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察了解臨床醫(yī)生的意圖準備好報告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核 第一部分 書寫報告的準備工作 一 認真審核申請單 了解申請意圖 申請同一部位掃描 不一定同一個目的 報告的書寫要有側重 不能千篇一律 顱腦 腦腫瘤 診斷還是治療后觀察 腦外傷 治療還是鑒定 胸部 診斷術前準備術后復查治療觀察 大血管 確認病變血管尋找病變原因確認病變部位和范圍治療后復查 腹部 病灶的定性病灶的定位尋找病灶 骨關節(jié) 不同要求 間盤 椎體 椎管內發(fā)現(xiàn)病灶病灶定性病灶定位治療前準備治療后觀察 二 認真審核圖像 為正確診斷作必要的準備 1 審核掃描程序是否恰當 層厚 算法 增強2 審核后處理程序是否得當 窗寬窗位 MPR MIP等 1 審核掃描程序是否恰當 層厚是否合適 小病灶 厚層厚 算法是否合適 有沒有用骨算法 增強是否合適 胰腺病灶 肝動脈期掃描 腎盂病灶 延遲時間不夠 小病灶 厚層厚 掩蓋真實征象 S 6mm S 3 2mm Slice2 5mm 掩蓋肺癌征象 鈣化誤診為軟組織腫塊 S 10mmP 1 5 S 3 2mmP 0 875 S 10mmP 1 5 淋巴結的顯示 5mm 3mm 算法不恰當 掩蓋病灶 骨質硬化及破壞 1 5mmHRCT 1 5mm常規(guī)CT 重建算法對后處理圖像質量的影響 軟組織算法 骨算法 對于顯示骨表面形態(tài) 軟組織算法重建表面光滑 明顯優(yōu)于骨算法 不同算法的區(qū)別 對磨玻璃樣變顯示的影響 觀察腦轉移瘤一定要強化 觀察腦轉移瘤一定要強化 胰腺動脈期不是肝動脈期 胰腺動脈期不是肝動脈期 2 審核后處理程序是否得當 窗寬窗位是否合適 窗寬不夠大 檢出硬膜下血腫 沒用骨窗觀察有無骨的改變 MPR方位是否合適 顯示新的診斷信息糾正橫斷圖像的誤區(qū)明確病灶與周圍的解剖關系 重建高分辨力肺窗 HRCT 常規(guī)肺窗 窗口技術 同一圖像 不同窗寬 觀察骨的改變窗寬不夠寬 W 2200 W 1600 W 400C 40 W 300C 40 窗寬太窄 無法區(qū)分脂肪與空氣 腹腔內游離氣體的顯示 W 300C 40 W 570C 100 窗口不合適 無法區(qū)分血管與鈣化 工作站的充分利用 要習慣于在工作站寫報告 充分利用MPR等功能 簡便易行 可以解決很多問題 可以根據具體情況隨時進行必要的后處理 圖像標準化矢狀MPR的標準化處理 圖像標準化 使橫斷圖象與縱軸垂直 調整前 調整后 發(fā)現(xiàn)新的診斷信息 調整角度顯示氣管截斷征 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 類似淋巴結的動脈夾層 明確病變位置 明確診斷 橫斷圖像難以確認是膈膨升還是膈疝 冠狀圖像可以確認是膈膨升還是膈疝 3 了解詳細病史 詳細病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息 有無發(fā)熱 有無痰中帶血 檢驗結果 血常規(guī) 血沉初診還是治療后復診 例如 肝內膽管明顯擴張 病史 高熱 腹痛 無黃疸診斷 首先考慮化膿性膽管炎 膽管積膿 病史 進行性黃疸加重 無腹痛 無發(fā)熱 診斷 惡性膽管梗阻 尋找梗阻部位 例如 肺內呈大葉分布磨玻璃樣變 并實變 病史 高熱 咳嗽 鐵銹色痰診斷 首先考慮大葉性肺炎病史 氣短 進行性加重 無發(fā)熱史診斷 要重點考慮是否為肺泡癌 例如 右上肺圓形軟組織密度結節(jié)灶 病史 三年前就發(fā)現(xiàn) 目前無形態(tài)的大小的變化 診斷 首先考慮良性腫瘤病史 三個月前 胸片無異常發(fā)現(xiàn)診斷 要重點考慮是否為惡性腫瘤 第二部分 如何書寫報告 一 明確報告的目的二 描述的順序排列三 關于病灶的描述1 病灶本身的描述2 相關征象的描述3 掃描范圍內的描述四 關于診斷部分的描寫 一 明確報告的目的 根據申請的目的寫不同形式的報告 1 要求診斷2 要求對照觀察3 要求提供治療信息 1 明確診斷 針對這類要求 要盡可能地做出診斷 例如 是否為肺癌 注意A 如果需要進一步檢查 例如增加B超 或者需要治療后觀察 一定不能強求下最終診斷 注意B 不一定非要做出病理診斷 例如 腹膜后腫瘤的進一步定性 能定到什么程度要實事求是 并不說明水平低 而是要承認CT的局限性 2 隨訪觀察 A 凡是以前經過CT檢查的 一定要與上次檢查對照 圖像的對照 書寫方式的對照 不要因寫法差異 導致誤解 B 凡是看到老號 即使申請單沒有提出對照 也要查一下有無上次檢查 以免誤診或者因書寫差異造成誤解 3 診斷已經明確 為治療提供信息 要注意這一類的申請 例如 食管癌 往往是要求觀察縱隔及肺內有無轉移 食管癌與氣管支氣管的關系 與降主動脈的關系 了解是否可以手術以及手術方案的選擇 一定不要僅僅局限于描述食管本身 胃癌 目的常常也不是為了診斷是否為胃癌 而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵犯 例如與胰腺的關系等 同時也為了了解有無遠端轉移以及 所處的位置 例如了解有無肝臟轉移 淋巴結轉移的位置 以決定是否可以手術治療 以及制定不同的手術方案 網膜囊與腹膜后腫大淋巴結 二 描述的順序排列 目的是為了讀者理解最終診斷異常報告要突出重點首先描述病灶本身 然后描述周圍相關改變 最后描述一般情況 三 關于病灶的描述 1 病灶本身的描述2 相關征象的描述3 掃描范圍內的描述 1 病灶本身的描述 確切的位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度density增強變化enhancement 病例a 病灶本身的描述 右肺上葉后段 位置 分葉狀 形態(tài) 均質軟組織密度 密度 邊緣短毛刺 邊緣 增強后均質中度強化 強化 3 5X4 0cm 大小 病例b 病灶本身描述 肝右葉后下段 位置 橢圓形 形態(tài) 均質低密度 密度 邊緣光整 邊緣 增強后動脈期明顯強化門脈期呈相對低密度 強化 6 5X5 0cm 大小 2 相關改變的描述 首先描寫與診斷密切相關的改變 尤其是能夠增加診斷依據的表現(xiàn) 例如 肺門結節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變 遠端有無阻塞性改變 肺門淋巴結情況 與周圍血管的關系 病例a 相關改變的描述 上葉后段支氣管被腫塊截斷第一 提供是腫瘤的證據 第二 提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據 這些與病灶本身的描述一樣 都是在為最后診斷提供依據 相關改變的描述 基底段支氣管的阻塞強烈提示中心型肺癌的診斷 正常對照 相關改變的描述 腫塊本身 左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質分葉狀相關改變 左肺下葉內前及后基底段支氣管被腫塊阻塞 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據 遠端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在 正常對照 相關描述 背段支氣管被腫塊阻塞 遠端肺組織呈梭形軟組織密度改變 體積明顯縮小 增強掃描其內可見肺血管的走行 相關改變的描述 例如肝臟腫瘤 周圍有無膽管擴張鄰近門靜脈有無充盈缺損肝門有無淋巴結腫大 病灶周圍可見肝內膽管明顯擴張 提示膽管細胞癌的可能或腫瘤位于肝門 相關改變與判斷腫瘤的分期 肺癌 縱隔 肺門 尤其是對側肺門 淋巴結 肺內轉移骨 肋骨 椎體 肩胛骨 轉移腎上腺轉移 雙側肺門均見腫大淋巴結 肝癌 有無門脈充盈缺損 3 掃描范圍內的其他描述 A 相對正常部分的描述 從另一個方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài) 例如 未見縱隔腫大淋巴結肝內外膽管無擴張硬膜囊無受壓變形 B 其他不正常的描述 例如 雙肺肺氣腫 決定肺癌是否能夠手術 脾大 可能有肝硬化 左右心房增大 注意心臟的狀態(tài) 三 報告書寫中應當注意的問題 一般報告格式 病史 掃描方法 影像表現(xiàn) 診斷意見 1 注意影像描述與診斷描述的區(qū)別2 注意病史與影像描述的區(qū)別3 解剖位置要盡量精確4 如何使診斷描述更加合理 1 注意影像描述與診斷描述的區(qū)別 影像描述是對圖像中異常改變和正常結構的敘述 要客觀 不能把診斷術語寫入影像描述 正確應用影像描述術語 描述術語診斷術語腫塊腫瘤低密度區(qū)包繞水腫血管內充盈缺損血栓 瘤栓 水樣 液體 密度囊性高密度鈣化 注意CT專用描述術語 正確描述 腫塊主要由兩部分組成 軟組織密度與水樣密度 增強后軟組織密度部分明顯強化 水樣密度區(qū)不強化 錯誤描述 囊實性腫塊 注意CT的密度改變只是組織性質的提示 不能直接描述為性質 囊腫 影像描述中不應當描述為囊性病灶 因為CT值僅僅代表該組織X線的衰減程度 并不直接代表組織性質 因此 應當敘述為 圓形水樣密度病灶 增強后無強化 為囊腫的最后后診斷提供依據 注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述 囊實性 囊性等超聲描述 腫塊影 顯影等常規(guī)X線描述 影是投影的意思 CT為斷層圖像 不是投影圖像 2 注意病史與影像描述的區(qū)別 膽囊切除術后 肝右葉切除術后 肺癌切除術后等等這一類常見的屬于病史描述 不應當放在影像描述中 應當放在病史一欄中描述 3 解剖位置的描述 影像描述中要精確 詳細診斷結果中要精練 簡潔 在影像描述中 一定要具體到尾狀核 豆狀核 內囊等細微結構 診斷中沒有必要 只需寫基底節(jié)即可 例如 關于基底節(jié)病變的描述 診斷中病灶位置的描寫 既要準確 又要簡潔 太籠統(tǒng) 左側腦梗塞太繁瑣 左豆狀核 左尾狀核頭梗塞正確 左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞 4 如何使診斷描述更加合理 A 簡明扼要 繁瑣 肝左葉低密度結節(jié) 符合肝癌CT表現(xiàn)恰當 符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn) B 診斷用語的恰當運用 確切診斷 符合XXXXCT診斷重點診斷 XXXX可能性大 XXXX不能完全排除表明傾向前一個診斷 后一個診斷可能性較小 診斷用語的恰當運用 需要進一步處理建議MR 超聲 進一步檢查 明確 或鑒別 診斷建議抗炎治療XX天后復查CT 進一步鑒別診斷 建議目的一定要明確 例如 建議MR檢查 鑒別腫瘤與硬化結節(jié) 建議鋇餐透視 鑒別是否為十二指腸病變 建議DSA 確認病變是否屬于腸系膜上動脈的分支 例如 建議抗炎治療10天后復查 建議6個月后復查對照 凡是牽涉到時間時 一定要具體描寫 不能僅僅寫隨訪 抗炎治療后復查等時間概念模糊的語言 四 規(guī)范報告書寫總體要求 重點突出 層次分明 表達準確 描述全面 語言簡練 病例1 病史 咳嗽 痰中帶血兩周 無發(fā)熱 掃描方法 胸部平掃及增強影像表現(xiàn) 見下頁 右肺上葉后段 位置 可見一分葉狀 形態(tài) 均質軟組織密度腫塊 密度 邊緣短毛刺 邊緣 增強后均質中度強化 強化 約3 5X4 0cm大小 大小 本身描述 右上葉后段支氣管被腫塊阻斷 遠端肺內可見磨玻璃樣改變 雙側肺門均見明顯腫大淋巴結 相關描述 其余肺野內未見異常密度改變 其他描述 影像表現(xiàn) 診斷意見 符合右肺上葉 位置 中心型肺癌 診斷 并阻塞性肺炎 雙側肺門淋巴結轉移 相關表現(xiàn) CT表現(xiàn) 病例2 病史 右上腹鈍痛10天 有乙肝病史 掃描方法 上腹部平掃及強化 影像表現(xiàn) 肝右葉后上段可見一不均質低密度病灶 橢圓形 邊緣清晰 大小約5X4cm 增強掃描動脈期可見不均質高強化 門脈期呈相對低密度 病灶描述 門靜脈右支內可見充盈缺損 肝臟邊緣呈鋸齒狀 左葉體積增大 右葉相對縮小 肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞 脾體積增大 厚5 2cm 相關描述 肝門 腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結 肝內外膽管無擴張 胰腺形態(tài)規(guī)則 主胰管無擴張 其他描述 診斷意見 1 符合肝右葉肝癌并門靜脈內栓子形成CT表現(xiàn) 2 符合肝硬化 脾大 少量腹水CT表現(xiàn) 病例3 病史 漸進性頭痛20天 視神經乳頭水腫 掃描方法 顱腦平掃及強化 五 需要注意的幾個問題 為了規(guī)范報告的書寫 防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生 書寫報告中還需要注意以下幾個方面 1 掃描范圍內非靶器官異常的書寫 顱腦掃描中看到眼眶的異常 肝膽掃描中看到腎的異常 胸部掃描中看到肝臟的異常 如何處理 2 圖像偽影的處理 腦干區(qū)域的偽影 如果不能排除腦干病變的可能 建議書寫為 腦干區(qū)域偽影多 建議MR進一步檢查 排除腦干病變 病人躁動偽影 要如實寫上 并建議短期內復查 3 病人拒絕強化的處理 建議在診斷欄內注明 病人拒絕強化 建議進一步檢查 或者 因病人拒絕強化 病變性質不易確定 建議寫法 在掃描范圍內 右側眶內肌錐內可見圓形軟組織密度灶 建議進行眼眶掃描 在掃描范圍內 肝右葉可見一不規(guī)則形態(tài)低密度灶 建議進行肝臟掃描 小結 1 重視書寫前的準備工作 2 注意描寫順序 3 注意描寫術語 4 診斷要簡明扼要