如何寫好 CT 報(bào)告

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如何寫好CT報(bào)告 山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所柳澄 書寫報(bào)告的總體要求 1 高度重視報(bào)告的書寫 書寫報(bào)告的過程 實(shí)際上就是診斷的過程 報(bào)告的水平 就代表了診斷水平 要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念 了解病史 癥狀 體征以及治療史是圖像診斷重要參考 2 診斷依據(jù)常常在圖像外 3 從動(dòng)眼到動(dòng)手的轉(zhuǎn)化 MSCT時(shí)代 要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù)可以重復(fù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) 做好圖像后處理工作 動(dòng)手做出相關(guān)信息 是當(dāng)前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì) 不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察了解臨床醫(yī)生的意圖準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核 第一部分 書寫報(bào)告的準(zhǔn)備工作 一 認(rèn)真審核申請(qǐng)單 了解申請(qǐng)意圖 申請(qǐng)同一部位掃描 不一定同一個(gè)目的 報(bào)告的書寫要有側(cè)重 不能千篇一律 顱腦 腦腫瘤 診斷還是治療后觀察 腦外傷 治療還是鑒定 胸部 診斷術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)查治療觀察 大血管 確認(rèn)病變血管尋找病變?cè)虼_認(rèn)病變部位和范圍治療后復(fù)查 腹部 病灶的定性病灶的定位尋找病灶 骨關(guān)節(jié) 不同要求 間盤 椎體 椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶病灶定性病灶定位治療前準(zhǔn)備治療后觀察 二 認(rèn)真審核圖像 為正確診斷作必要的準(zhǔn)備 1 審核掃描程序是否恰當(dāng) 層厚 算法 增強(qiáng)2 審核后處理程序是否得當(dāng) 窗寬窗位 MPR MIP等 1 審核掃描程序是否恰當(dāng) 層厚是否合適 小病灶 厚層厚 算法是否合適 有沒有用骨算法 增強(qiáng)是否合適 胰腺病灶 肝動(dòng)脈期掃描 腎盂病灶 延遲時(shí)間不夠 小病灶 厚層厚 掩蓋真實(shí)征象 S 6mm S 3 2mm Slice2 5mm 掩蓋肺癌征象 鈣化誤診為軟組織腫塊 S 10mmP 1 5 S 3 2mmP 0 875 S 10mmP 1 5 淋巴結(jié)的顯示 5mm 3mm 算法不恰當(dāng) 掩蓋病灶 骨質(zhì)硬化及破壞 1 5mmHRCT 1 5mm常規(guī)CT 重建算法對(duì)后處理圖像質(zhì)量的影響 軟組織算法 骨算法 對(duì)于顯示骨表面形態(tài) 軟組織算法重建表面光滑 明顯優(yōu)于骨算法 不同算法的區(qū)別 對(duì)磨玻璃樣變顯示的影響 觀察腦轉(zhuǎn)移瘤一定要強(qiáng)化 觀察腦轉(zhuǎn)移瘤一定要強(qiáng)化 胰腺動(dòng)脈期不是肝動(dòng)脈期 胰腺動(dòng)脈期不是肝動(dòng)脈期 2 審核后處理程序是否得當(dāng) 窗寬窗位是否合適 窗寬不夠大 檢出硬膜下血腫 沒用骨窗觀察有無骨的改變 MPR方位是否合適 顯示新的診斷信息糾正橫斷圖像的誤區(qū)明確病灶與周圍的解剖關(guān)系 重建高分辨力肺窗 HRCT 常規(guī)肺窗 窗口技術(shù) 同一圖像 不同窗寬 觀察骨的改變窗寬不夠?qū)?W 2200 W 1600 W 400C 40 W 300C 40 窗寬太窄 無法區(qū)分脂肪與空氣 腹腔內(nèi)游離氣體的顯示 W 300C 40 W 570C 100 窗口不合適 無法區(qū)分血管與鈣化 工作站的充分利用 要習(xí)慣于在工作站寫報(bào)告 充分利用MPR等功能 簡便易行 可以解決很多問題 可以根據(jù)具體情況隨時(shí)進(jìn)行必要的后處理 圖像標(biāo)準(zhǔn)化矢狀MPR的標(biāo)準(zhǔn)化處理 圖像標(biāo)準(zhǔn)化 使橫斷圖象與縱軸垂直 調(diào)整前 調(diào)整后 發(fā)現(xiàn)新的診斷信息 調(diào)整角度顯示氣管截?cái)嗾?糾正橫斷圖像的誤區(qū) 類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈夾層 明確病變位置 明確診斷 橫斷圖像難以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝 冠狀圖像可以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝 3 了解詳細(xì)病史 詳細(xì)病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息 有無發(fā)熱 有無痰中帶血 檢驗(yàn)結(jié)果 血常規(guī) 血沉初診還是治療后復(fù)診 例如 肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張 病史 高熱 腹痛 無黃疸診斷 首先考慮化膿性膽管炎 膽管積膿 病史 進(jìn)行性黃疸加重 無腹痛 無發(fā)熱 診斷 惡性膽管梗阻 尋找梗阻部位 例如 肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變 并實(shí)變 病史 高熱 咳嗽 鐵銹色痰診斷 首先考慮大葉性肺炎病史 氣短 進(jìn)行性加重 無發(fā)熱史診斷 要重點(diǎn)考慮是否為肺泡癌 例如 右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶 病史 三年前就發(fā)現(xiàn) 目前無形態(tài)的大小的變化 診斷 首先考慮良性腫瘤病史 三個(gè)月前 胸片無異常發(fā)現(xiàn)診斷 要重點(diǎn)考慮是否為惡性腫瘤 第二部分 如何書寫報(bào)告 一 明確報(bào)告的目的二 描述的順序排列三 關(guān)于病灶的描述1 病灶本身的描述2 相關(guān)征象的描述3 掃描范圍內(nèi)的描述四 關(guān)于診斷部分的描寫 一 明確報(bào)告的目的 根據(jù)申請(qǐng)的目的寫不同形式的報(bào)告 1 要求診斷2 要求對(duì)照觀察3 要求提供治療信息 1 明確診斷 針對(duì)這類要求 要盡可能地做出診斷 例如 是否為肺癌 注意A 如果需要進(jìn)一步檢查 例如增加B超 或者需要治療后觀察 一定不能強(qiáng)求下最終診斷 注意B 不一定非要做出病理診斷 例如 腹膜后腫瘤的進(jìn)一步定性 能定到什么程度要實(shí)事求是 并不說明水平低 而是要承認(rèn)CT的局限性 2 隨訪觀察 A 凡是以前經(jīng)過CT檢查的 一定要與上次檢查對(duì)照 圖像的對(duì)照 書寫方式的對(duì)照 不要因?qū)懛ú町?導(dǎo)致誤解 B 凡是看到老號(hào) 即使申請(qǐng)單沒有提出對(duì)照 也要查一下有無上次檢查 以免誤診或者因書寫差異造成誤解 3 診斷已經(jīng)明確 為治療提供信息 要注意這一類的申請(qǐng) 例如 食管癌 往往是要求觀察縱隔及肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移 食管癌與氣管支氣管的關(guān)系 與降主動(dòng)脈的關(guān)系 了解是否可以手術(shù)以及手術(shù)方案的選擇 一定不要僅僅局限于描述食管本身 胃癌 目的常常也不是為了診斷是否為胃癌 而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵犯 例如與胰腺的關(guān)系等 同時(shí)也為了了解有無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移以及 所處的位置 例如了解有無肝臟轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置 以決定是否可以手術(shù)治療 以及制定不同的手術(shù)方案 網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結(jié) 二 描述的順序排列 目的是為了讀者理解最終診斷異常報(bào)告要突出重點(diǎn)首先描述病灶本身 然后描述周圍相關(guān)改變 最后描述一般情況 三 關(guān)于病灶的描述 1 病灶本身的描述2 相關(guān)征象的描述3 掃描范圍內(nèi)的描述 1 病灶本身的描述 確切的位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度density增強(qiáng)變化enhancement 病例a 病灶本身的描述 右肺上葉后段 位置 分葉狀 形態(tài) 均質(zhì)軟組織密度 密度 邊緣短毛刺 邊緣 增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化 強(qiáng)化 3 5X4 0cm 大小 病例b 病灶本身描述 肝右葉后下段 位置 橢圓形 形態(tài) 均質(zhì)低密度 密度 邊緣光整 邊緣 增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化門脈期呈相對(duì)低密度 強(qiáng)化 6 5X5 0cm 大小 2 相關(guān)改變的描述 首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變 尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn) 例如 肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變 遠(yuǎn)端有無阻塞性改變 肺門淋巴結(jié)情況 與周圍血管的關(guān)系 病例a 相關(guān)改變的描述 上葉后段支氣管被腫塊截?cái)嗟谝?提供是腫瘤的證據(jù) 第二 提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù) 這些與病灶本身的描述一樣 都是在為最后診斷提供依據(jù) 相關(guān)改變的描述 基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷 正常對(duì)照 相關(guān)改變的描述 腫塊本身 左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變 左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù) 遠(yuǎn)端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在 正常對(duì)照 相關(guān)描述 背段支氣管被腫塊阻塞 遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變 體積明顯縮小 增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見肺血管的走行 相關(guān)改變的描述 例如肝臟腫瘤 周圍有無膽管擴(kuò)張鄰近門靜脈有無充盈缺損肝門有無淋巴結(jié)腫大 病灶周圍可見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張 提示膽管細(xì)胞癌的可能或腫瘤位于肝門 相關(guān)改變與判斷腫瘤的分期 肺癌 縱隔 肺門 尤其是對(duì)側(cè)肺門 淋巴結(jié) 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移骨 肋骨 椎體 肩胛骨 轉(zhuǎn)移腎上腺轉(zhuǎn)移 雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié) 肝癌 有無門脈充盈缺損 3 掃描范圍內(nèi)的其他描述 A 相對(duì)正常部分的描述 從另一個(gè)方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài) 例如 未見縱隔腫大淋巴結(jié)肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張硬膜囊無受壓變形 B 其他不正常的描述 例如 雙肺肺氣腫 決定肺癌是否能夠手術(shù) 脾大 可能有肝硬化 左右心房增大 注意心臟的狀態(tài) 三 報(bào)告書寫中應(yīng)當(dāng)注意的問題 一般報(bào)告格式 病史 掃描方法 影像表現(xiàn) 診斷意見 1 注意影像描述與診斷描述的區(qū)別2 注意病史與影像描述的區(qū)別3 解剖位置要盡量精確4 如何使診斷描述更加合理 1 注意影像描述與診斷描述的區(qū)別 影像描述是對(duì)圖像中異常改變和正常結(jié)構(gòu)的敘述 要客觀 不能把診斷術(shù)語寫入影像描述 正確應(yīng)用影像描述術(shù)語 描述術(shù)語診斷術(shù)語腫塊腫瘤低密度區(qū)包繞水腫血管內(nèi)充盈缺損血栓 瘤栓 水樣 液體 密度囊性高密度鈣化 注意CT專用描述術(shù)語 正確描述 腫塊主要由兩部分組成 軟組織密度與水樣密度 增強(qiáng)后軟組織密度部分明顯強(qiáng)化 水樣密度區(qū)不強(qiáng)化 錯(cuò)誤描述 囊實(shí)性腫塊 注意CT的密度改變只是組織性質(zhì)的提示 不能直接描述為性質(zhì) 囊腫 影像描述中不應(yīng)當(dāng)描述為囊性病灶 因?yàn)镃T值僅僅代表該組織X線的衰減程度 并不直接代表組織性質(zhì) 因此 應(yīng)當(dāng)敘述為 圓形水樣密度病灶 增強(qiáng)后無強(qiáng)化 為囊腫的最后后診斷提供依據(jù) 注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述 囊實(shí)性 囊性等超聲描述 腫塊影 顯影等常規(guī)X線描述 影是投影的意思 CT為斷層圖像 不是投影圖像 2 注意病史與影像描述的區(qū)別 膽囊切除術(shù)后 肝右葉切除術(shù)后 肺癌切除術(shù)后等等這一類常見的屬于病史描述 不應(yīng)當(dāng)放在影像描述中 應(yīng)當(dāng)放在病史一欄中描述 3 解剖位置的描述 影像描述中要精確 詳細(xì)診斷結(jié)果中要精練 簡潔 在影像描述中 一定要具體到尾狀核 豆?fàn)詈?內(nèi)囊等細(xì)微結(jié)構(gòu) 診斷中沒有必要 只需寫基底節(jié)即可 例如 關(guān)于基底節(jié)病變的描述 診斷中病灶位置的描寫 既要準(zhǔn)確 又要簡潔 太籠統(tǒng) 左側(cè)腦梗塞太繁瑣 左豆?fàn)詈?左尾狀核頭梗塞正確 左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞 4 如何使診斷描述更加合理 A 簡明扼要 繁瑣 肝左葉低密度結(jié)節(jié) 符合肝癌CT表現(xiàn)恰當(dāng) 符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn) B 診斷用語的恰當(dāng)運(yùn)用 確切診斷 符合XXXXCT診斷重點(diǎn)診斷 XXXX可能性大 XXXX不能完全排除表明傾向前一個(gè)診斷 后一個(gè)診斷可能性較小 診斷用語的恰當(dāng)運(yùn)用 需要進(jìn)一步處理建議MR 超聲 進(jìn)一步檢查 明確 或鑒別 診斷建議抗炎治療XX天后復(fù)查CT 進(jìn)一步鑒別診斷 建議目的一定要明確 例如 建議MR檢查 鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié) 建議鋇餐透視 鑒別是否為十二指腸病變 建議DSA 確認(rèn)病變是否屬于腸系膜上動(dòng)脈的分支 例如 建議抗炎治療10天后復(fù)查 建議6個(gè)月后復(fù)查對(duì)照 凡是牽涉到時(shí)間時(shí) 一定要具體描寫 不能僅僅寫隨訪 抗炎治療后復(fù)查等時(shí)間概念模糊的語言 四 規(guī)范報(bào)告書寫總體要求 重點(diǎn)突出 層次分明 表達(dá)準(zhǔn)確 描述全面 語言簡練 病例1 病史 咳嗽 痰中帶血兩周 無發(fā)熱 掃描方法 胸部平掃及增強(qiáng)影像表現(xiàn) 見下頁 右肺上葉后段 位置 可見一分葉狀 形態(tài) 均質(zhì)軟組織密度腫塊 密度 邊緣短毛刺 邊緣 增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化 強(qiáng)化 約3 5X4 0cm大小 大小 本身描述 右上葉后段支氣管被腫塊阻斷 遠(yuǎn)端肺內(nèi)可見磨玻璃樣改變 雙側(cè)肺門均見明顯腫大淋巴結(jié) 相關(guān)描述 其余肺野內(nèi)未見異常密度改變 其他描述 影像表現(xiàn) 診斷意見 符合右肺上葉 位置 中心型肺癌 診斷 并阻塞性肺炎 雙側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 相關(guān)表現(xiàn) CT表現(xiàn) 病例2 病史 右上腹鈍痛10天 有乙肝病史 掃描方法 上腹部平掃及強(qiáng)化 影像表現(xiàn) 肝右葉后上段可見一不均質(zhì)低密度病灶 橢圓形 邊緣清晰 大小約5X4cm 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見不均質(zhì)高強(qiáng)化 門脈期呈相對(duì)低密度 病灶描述 門靜脈右支內(nèi)可見充盈缺損 肝臟邊緣呈鋸齒狀 左葉體積增大 右葉相對(duì)縮小 肝周可見少量水樣密度區(qū)包繞 脾體積增大 厚5 2cm 相關(guān)描述 肝門 腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié) 肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張 胰腺形態(tài)規(guī)則 主胰管無擴(kuò)張 其他描述 診斷意見 1 符合肝右葉肝癌并門靜脈內(nèi)栓子形成CT表現(xiàn) 2 符合肝硬化 脾大 少量腹水CT表現(xiàn) 病例3 病史 漸進(jìn)性頭痛20天 視神經(jīng)乳頭水腫 掃描方法 顱腦平掃及強(qiáng)化 五 需要注意的幾個(gè)問題 為了規(guī)范報(bào)告的書寫 防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生 書寫報(bào)告中還需要注意以下幾個(gè)方面 1 掃描范圍內(nèi)非靶器官異常的書寫 顱腦掃描中看到眼眶的異常 肝膽掃描中看到腎的異常 胸部掃描中看到肝臟的異常 如何處理 2 圖像偽影的處理 腦干區(qū)域的偽影 如果不能排除腦干病變的可能 建議書寫為 腦干區(qū)域偽影多 建議MR進(jìn)一步檢查 排除腦干病變 病人躁動(dòng)偽影 要如實(shí)寫上 并建議短期內(nèi)復(fù)查 3 病人拒絕強(qiáng)化的處理 建議在診斷欄內(nèi)注明 病人拒絕強(qiáng)化 建議進(jìn)一步檢查 或者 因病人拒絕強(qiáng)化 病變性質(zhì)不易確定 建議寫法 在掃描范圍內(nèi) 右側(cè)眶內(nèi)肌錐內(nèi)可見圓形軟組織密度灶 建議進(jìn)行眼眶掃描 在掃描范圍內(nèi) 肝右葉可見一不規(guī)則形態(tài)低密度灶 建議進(jìn)行肝臟掃描 小結(jié) 1 重視書寫前的準(zhǔn)備工作 2 注意描寫順序 3 注意描寫術(shù)語 4 診斷要簡明扼要