根本原因

1、RCA根本原因分析法 在護(hù)理不良(差錯(cuò))事件中應(yīng)用,主要內(nèi)容,根本原因分析法概念,基本原理執(zhí)行步驟,RCA在護(hù)理不良事件應(yīng)用,根本原因分析應(yīng)用案例,根本原因分析法概念,根本原因分析法（root cause analysis,RCA） 是指針對(duì)嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)由回溯性調(diào)查過(guò)程， 廣泛地收集各種主、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分出近端與遠(yuǎn)端原因，以了解造成失誤的過(guò)程和原因，并進(jìn)行系統(tǒng)性檢討，研擬改善策略以減少失誤的發(fā)生。 簡(jiǎn)而言之，就是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序。 根本原因分析法的基本概念是以系統(tǒng)改善為目的，著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面的。

2、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)事故管理 (根本原因探討),1,我們將堅(jiān)持執(zhí)行企業(yè)安全運(yùn)作的最高標(biāo)準(zhǔn),以保護(hù)環(huán)境、雇員、客戶和我們經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所所在地的社區(qū)居民。 我們將安全、健康和環(huán)境工作作為整個(gè)商業(yè)活動(dòng)的一部分,并繼續(xù)努力使我們企業(yè)的行為與公眾的希望取得一致，以此達(dá)到促進(jìn)企業(yè)發(fā)展的目的,杜邦安全環(huán)境健康政策,2,火藥生產(chǎn)始于1802年 第一套安全準(zhǔn)則于1811年建立 各級(jí)管理層對(duì)安全負(fù)責(zé) 在最高管理層親自操作之前，任何員工不允許進(jìn)入一個(gè)新的或重建的工廠 安全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)始于1912年 20世紀(jì)40年代提出了“所有事故都是可以防止的 ” 20世紀(jì)50年代推出工作外。

3、對(duì)照黨章黨規(guī)查找問(wèn)題、分析根本原因和今后整改方向發(fā)言材料今天我們大家坐在一起，就每個(gè)人過(guò)去一年來(lái)對(duì)照黨章黨規(guī)查找問(wèn)題，分析原因，及時(shí)整改。下面，談?wù)勎疫^(guò)去一年來(lái)存在的主要問(wèn)題、產(chǎn)生問(wèn)題的根本原因和今后努力的方向：一、存在的主要問(wèn)題（1）本人已認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，牢固樹(shù)立“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“四個(gè)服從”，堅(jiān)決維護(hù)習(xí)近平總書(shū)記在黨中央和全黨的核心地位、維護(hù)黨中央權(quán)威和集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，自覺(jué)在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致。但在學(xué)懂、弄。

4、根本原因分析法（RCA） 在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用,目 錄,一、護(hù)理安全（不良）事件概述,何謂護(hù)理不良事件？ 是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒。

5、患者管道滑脫的根本原因分析及防范對(duì)策,2015-07-22,腦卒中患者胃管意外拔管的魚(yú)骨圖法分析【摘要】目的探討20例腦卒中患者胃管意外拔管發(fā)生的原因，從不同層面進(jìn)行綜合分析，提出整改措施，減少胃管意外拔管。方法。

6、根本原因分析法與應(yīng)用,學(xué)習(xí)重點(diǎn)、目的,什么是根本原因分析法它能給我們帶來(lái)什么好處怎樣來(lái)用好這一方法,場(chǎng)景模擬,地點(diǎn)：某內(nèi)科護(hù)士辦公室時(shí)間：晨會(huì)時(shí)事件：昨天早上床邊交接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)12床發(fā)生壓瘡，兩位夜班護(hù)士。

7、8D根本原因分析 5WHY與魚(yú)骨圖 2020 1 8 1 一 8D使用工具簡(jiǎn)介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用 2 1 8D使用工具簡(jiǎn)介 3 一 8D使用工具簡(jiǎn)介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚(yú)骨圖分析方。

8、根本原因分析進(jìn)行步驟 PSI王博彥2006 05 13 根本原因分析 RootCauseAnalysis RCA 為回溯性之失誤分析 已於工業(yè)界運(yùn)用近20年 特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電 飛安界等以往醫(yī)療界仰賴量性流病調(diào)查 但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件。

9、8D根本原因分析 5WHY與魚(yú)骨圖 一 8D使用工具簡(jiǎn)介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用 1 8D使用工具簡(jiǎn)介 一 8D使用工具簡(jiǎn)介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5W。

10、8D根本原因分析 5WHY與魚(yú)骨圖 2020 2 21 一 8D使用工具簡(jiǎn)介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn) 四 8D中5WHY與魚(yú)骨圖的應(yīng)用 1 8D使用工具簡(jiǎn)介 一 8D使用工具簡(jiǎn)介 二 5Why分析方法培訓(xùn) 三 魚(yú)骨圖分析方法培訓(xùn)。

11、RCA 根本原因分析 第一步驟 進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備 人員 資料 1 組織工作小組 Organize a team 根據(jù)事件的嚴(yán)重程度確定小組人數(shù) 主要是相關(guān)流程的一線工作人員 確定主要負(fù)責(zé)人 應(yīng)具有與事件相關(guān)專業(yè)知識(shí)并能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作 2。

12、一 人是靠氣血運(yùn)行而活著 人要生存 并且要在各種不利環(huán)境下生存下去 靠的是什么 靠的是人體適應(yīng)外界環(huán)境 以保證小宇宙正常運(yùn)行的能力 這個(gè)能力越強(qiáng)大 生命力就越旺盛 那么人體靠什么維持這個(gè)能力 就是大家常說(shuō)的 氣。

13、婦科四例患者術(shù)后下肢麻木根本原因案例分析 婦科郭雪貞 主講 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 事件流程時(shí)間表 以上四個(gè)事件相同點(diǎn)如下 1 術(shù)前肌肉注射阿托品2 都是肌注右臀 注射點(diǎn)都在正常注射范圍內(nèi) 注射后無(wú)劇痛及麻痹感3 手術(shù)體位均截石位4 術(shù)后均出現(xiàn)右大小腿外側(cè)或右足背麻木 腓神經(jīng)損傷可引起 近端原因。